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                               病情治疗经历

一、确诊经过

患者，女，现62岁。

多年以来经常咳嗽，有高血压和心血管方面病史。2015年11月又出现咳嗽，伴胸背痛，睡眠不好，体重减轻，全身无力。服用感冒、止咳药不见好转，经县医院胸部CT检查发现右肺下叶有22x20mm肿块，两肺多发小结节，右肺多发感染。12月7日开始到市医院入院检查，有肺部感染，PET-CT影像检查显示肺癌伴全身多发转移（附PET报告），当时病理检查未找到癌细胞。

12月17日进入省医院住院检查，肿标：NSE:18.01, CEA:5.96, CA125: 24.17, CA153:72.67, CYFRA21-1:7.52。病理显示两份组织均可见癌细胞，免疫组化：CK7/TTF-1(+),ALK(-),ALK阴性对照（-）；组织改变为转移性腺癌，来自肺。确疹为右肺腺癌伴肝、骨转移Ⅳ期，GEFR基因19号外显子缺失突变。（附病理报告、基因检测报告）

二、第一阶段第一代EGFR-TKI治疗（2015.12-2016.9）

肺癌确疹后医生给予口服EGFR-TKI靶向治疗。从2015年12月26日开始服用第一代靶向药凯美纳，125mg/片,每次一片，每天三次。服药一个月后，2016年1月25日CT检查右肺下叶肿块由22x20mm变为20x6mm，右肺及胸膜多发小斑片结节，较前明显变少。病人精神状态有所好转，身上出现一些皮疹。咳嗽好转。

2016年1月23日开始服用印度产易瑞沙，250mg/片，每天一片。三个月后，2016年4月1日CT检查右肺下叶肿块变为20x3mm，右肺下叶斑片较前稍有减少，但右肺及胸膜多发小斑片结节较前变化不明显。病人精神状态好转，身上出现大量皮疹和腹泻，并有甲沟炎和皮肤干裂现象。

2016年5月22日改服印度产特洛凯，150mg/片，每天一片。服用2个月，还是有大量皮疹和腹泻，并出现厌食。7月21日以后继续服易瑞沙。病情稳定。

2016年8月下旬出现咳嗽加重，感到容易疲劳，下半晚醒后不入睡，全身无力，体重有所减轻。

9月19日到市医院肿瘤科检查，胸腹部CT显示：对比前片右肺下叶内侧基底段密度增高影增大，右肺及胸膜多发小斑片增多，右肺中叶内侧可见结节状占位，大小约21x17mm。右肺中上叶感染性病变。又做了骨扫描和头部CT，有四处骨转移；但头部扫描正常。医生认为一代靶向药耐药。

二、EGFR-TKI治疗第二阶段（2016.10-2018.1）

原计划再做支气管内镜取肺组织再做基因检查，主治医生告诉我们，取样较难，对病人也有损伤，等待基因检测时间较长，建议先盲吃第三代靶向药AZD9291，看结果如何。这样开始了靶向药9291治疗。

从2016年9月29日吃AZD9291原料药，每天一次服90mg药量。10月27日CT检查，诊断：考虑右中肺癌，癌灶较前明显缩小，周围阻塞性炎症（癌性淋巴管炎）较前明显吸收减少；并右侧胸膜及右肺门、纵隔淋巴结转移较前明显减少。说明AZD9291对病灶有效。

2016年11月28日CT检查：对比9月19日CT片右肺散在斑片影明显吸收、减少；肿瘤标记CEA等恢复正常。但服用9291有明显的白细胞和血小板降低情况。

服用AZD9291靶向药，影像显示肺部肿瘤从服药开始，明显好转，到第四个月基本稳定。病人精神状态从全身无力，咳嗽，恢复正常。食欲增加，体重逐渐增加，睡眠好转。

2017年6月26日改服用孟加拉产Osicent（9291）药片，剂量为80mg/粒，每次一粒/天。每月到医院检查血象，两个月做一次CT检查，并予以注射伊班膦酸钠抑制骨破坏和免疫调节等辅助治疗。

从2016年10月到2018年1月9291药共服用近15个月，病灶稳定。

三、第三阶段：靶向药联合+化疗穿插（2018.1-2018.12）

2018年1月16日1、CT检查：右下肺肺癌，与2017-11-20CT片对比，右下肺结节较前略增大，最大层面约为15mmx13mm，边界尚清，周围可见长短毛刺，邻近胸膜增厚粘连。其它情况与前大致相仿； 2、磁共振检查：左侧额骨异常信号结节灶，与2017-10-10片相仿。

2018年3月到另一家医院进行了CT和磁共振检查，并穿刺取组织基因检测、病理检测。

检查结果：

1、CT检查：右肺下叶周围型肺癌，右下肺结节较前增大，大少为20mmx14mm，邻近胸膜增厚粘连。右肺门淋巴结稍肿大，右肺癌性淋巴管播散；双侧肋骨转移瘤

2、磁共振检查：与2017-10-10片相仿。

3.肺部组织病理检查确认仍然是肺腺癌；     

4.基因检出6个基因突变：①GEFR19号外显子缺失突变，丰度31.98%（两年前丰度是13%）；②MYC基因拷贝数扩增；③FCGR3B基因第2号外显子错义突变，丰度10.2%；④NDRG1基因拷贝数扩增；⑤NAV3基因14号外显子的1005位错义突变，丰度10%；⑥CD22基因第3 号外显子的40位错义突变，丰度9.68%；

5、肿标：CEA 2.08,AFP 2.43,CA199:3.11, CA125:74,CA153:16.7.

影像显示肿瘤明显增大，肿标CA125为74，已大幅超标，体感也变差，出现咳嗽和睡眠不好情况。确认靶向药9291耐药了。

3月9日进行第一次化疗，用培美曲塞0.8g单药。出院后继续孟版9291隔天一粒。

3月29日第二次培美曲塞*0.8g化疗。打唑来磷酸护骨，化疗后继续服用9291。

两个周期化疗后，肺癌肿瘤缩小，肿标恢复正常，培美曲塞单药化疗有效。但4月份发现左小腿多发血栓和肺动脉栓塞。经服用利伐沙斑抗凝治疗，两个月后血栓消失。

2018-7-3CT检查：结果显示，左小腿多发血栓和肺动脉栓塞治疗后复通。同时 1.右肺下叶周围型肺癌，病灶由原18*12缩小到15*9mm； 2.右肺癌性淋巴管播散，较前有所吸收； 3.右肺门淋巴结稍肿大，基本同前；4.多发骨转移瘤，基本同前；

18年5月3日-18年11月26日这段时间采用靶向药联合用药，以9291为主联合MET、HER2和VEGFR靶点抑制剂，如卡博替尼、卡帕替尼、达可替尼、索拉非尼和阿西替尼等。

这段时间影像检查显示病灶稳定，肿标NSE有小的波动，但超出上限不大。体感方面，咳嗽时好时有，睡眠有时早醒，饮食正常，体重无变化 ，无其它不舒服感。

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第四阶段：靶向药联合+化疗+PD1穿插（2018.12-2020.3）

• 1）PD1+靶向药
  考虑到靶向药最终会耐药，尝试免疫抑制点PD1治疗，2018年11月28日注射第一次O药40毫克），以后继续靶向药9291*80mg联合其它靶点药。
  19年1月25日第二次注射40毫克O药，联合贝伐单抗（3支），靶向药同前。
  19年2月13日检查肿标： CEA 14.32↑116%,CA125:64.1↑48% ,NSE 13.6↑-57%；
  2月26日CT: 对比1-17CT:1.右肺下叶周围型肺癌，较前稍增大（14x17mm，原大小11*14mm）；2.右肺门、腹膜后多发小淋巴结，无明显改变；右侧斜裂胸膜、左肺下叶背段微结节，较前相仿。3.右肺中叶内段、左肺上叶舌段支气管轻度扩张并周围少许炎症。
  肿标CEA,CA125继续增长，CA125已接近18年2月9291耐药时的最高值，体感变差，咳嗽严重。可能靶向药联合PD1效果不好了。下一步准备采用联合培美单药化疗。
  2）PD1+培美化疗+靶向药
  2019年2月27日开始组合化疗：
  化疗培美0.8g + O药 40毫克+贝伐单抗标3支。抗生素治疗肺部炎症：头孢*0.75g*5，阿奇霉素*0.25g*2，利伐沙班10mg抗栓。3月12日开始靶向药组合。
  19年3月19日检查肿标： CEA 33.4+91%,CA125:28.6 -62% ,NSE 12.4-9%；
  19年3月22日第二次化疗：培美0.8g+贝伐单抗200mg+VC16g。 唑来磷酸，利伐沙班10mg每天。3月25日恢复靶向9291组合。
  4月16日检查肿标： CEA 18.85 -44%,CA125:22 -23% ,NSE 15.6 +25%；
  两次培美化疗后，肿标明显下降，培美有效。
  4月17日打贝伐300mg，每天阿法替尼*30mg到5月9日；5月10日至6月14日原靶向组合；
  6月19日检查肿标： CEA 43 +128%,CA125:32.4 +47% ,NSE 16.9 +8%，角蛋白19片段 3.81H↑；
  CT报告，肿瘤较前稍增大。
  6月26日：O药40毫克）+贝伐单抗(2支）。然后9291（80毫克）组合；
  7月18日检查肿标： CEA 41.38 +4%,CA125:52.5 +62% ,NSE 16.6 +0%，角蛋白19片段 3.12-18%；
      7月21日CT检查：对比06-20本院胸部+全腹部CT： 1.右肺下叶周围型肺癌，较前稍缩小；右肺淋巴道转移，较前范围增大； 多发骨转移瘤，基本同前； 右肺门、腹膜后多发小淋巴结，无明显改变； 右侧水平裂、斜裂胸膜增厚；左肺下叶背段微结节，较前相仿； 心包少量积液，较前变化不大。 2.右肺中叶肺不张，较前范围减小，右肺支气管炎； 左肺上叶舌段支气管轻度扩张并周围少许炎症； 3.左侧骶翼致密影，考虑骨岛可能性大。 4.肝S7钙化灶,肝S4囊肿，较前变化不大；胆囊多发结石； 5.主动脉及分支硬化。
  考虑到右肺淋巴道转移，较前范围增大；肿标CEA处在高位，CA125升62%；体感经常咳嗽；决定进行一次小剂量培美化疗。
  7月23日 第一次小剂量培美400毫克+贝伐单抗(2支）。6天后恢复9291组合。
  8月19日检查肿标： CEA 33.7 -19%,CA125:27.5 -51% ,NSE 14 -16%，角蛋白19片段 2.01-35.6%；
  肿标全面下降，小剂量培美效果好像不错。
  3) 继续PD1+小剂量培美+靶向药治疗
  在19年8月到2020年1月6个月内做了二次小剂量PD1和三次小剂量培美治疗，然后靶向药维持。
  这段时间里，肿标上下起伏，但CEA值趋势向上，从8月19日的33.7升到2020年2月2日的95.6，增加了两倍。
  2019-10-31CT报告：
  对比2019-07-21本院胸部+全腹部CT： 1.右肺下叶周围型肺癌，大致同前，邻近胸膜增厚较前明显；
  右肺癌性淋巴管炎； 多发骨转移瘤，基本同前； 右肺门、腹膜后多发小淋巴结，同前； 右侧水平裂、斜裂胸膜增厚；左肺下叶背段微结节，同前； 心包少量积液，同前。 2.右肺中叶肺不张较前明显，右肺支气管炎； 左肺上叶舌段支气管轻度扩张并周围少许炎症； 3.左侧骶翼致密影，考虑骨岛可能性大； 4.肝S7钙化灶,肝S4囊肿，同前；胆囊多发结石； 5.主动脉及分支硬化。
  2020年2月2日肿标检查CEA 95.6↑,CA125: 25.9↑,CA153: 27.8 , NSE 13 。
  体感方面：经常咳嗽，夜晚常醒。春节以后，咳嗽加重，经常困倦。
  4）标准量培美+小剂量贝伐化疗
  2020年2月19日肿标检查CEA 99.40↑+4%,CA125: 43.10↑+66%,CA153: 34.40↑+23.7%, NSE 14.00, 细胞角蛋白19片段9.21 H↑
  血常规：白细胞计数3.55，中性粒细胞计数2.17，中性粒细胞百分率61.10，淋巴细胞计数1.02 L↓，淋巴细胞百分率28.70，单核细胞计数0.29，单核细胞百分率8.20；
  2020年2月20日CT：肺癌复查，对比2019-10-31本院CT图像： 1.右肺下叶周围型肺癌，截面大小约22mm×17mm（原18mm×13mm)，较前稍增大，邻近胸膜增厚同前，右侧胸腔少量积液； 右肺癌性淋巴管炎；右肺门、腹膜后多发小淋巴结，同前； 多发骨转移瘤，基本同前； 右侧水平裂、斜裂胸膜增厚；左肺下叶背段微结节，心包少量积液，同前； 2.右肺中叶肺不张较前相近，右肺支气管炎； 左肺上叶舌段支气管轻度扩张并周围少许炎症； 3.左侧骶翼致密影，考虑骨岛可能性大； 4.肝S7钙化灶，肝S4囊肿，同前；胆囊多发结石； 胆总管末端结石，胆总管及肝内胆管扩张； 5.主动脉及分支硬化。
  影像显示肿瘤增大，右侧胸腔出现少量积液；体感：咳嗽加重。考虑肿瘤进展。
  2020年2月22日行培美（力比泰）800毫克+贝伐单抗(2支）。化疗后空窗至今。
  体感：化疗后第三天开始出现37-37.5度低烧，持续了3天。化疗后全身无力，厌食，腹涨，肌肉酸痛，咳嗽加重等症状，持续一周才逐渐减轻，但咳嗽一直持续。
  2020年2月27日血常规检查：白细胞计数11.65，中性粒细胞计数10.54，中性粒细胞百分率90.5，淋巴细胞计数0.84 L↓，淋巴细胞百分率7.2↓，单核细胞计数0.13↓，单核细胞百分率1.1↓；C-反应65↑；
  2020年3月6日检查，肿标：CEA 101↑+2%,CA125: 85.8↑+99%,CA153: 48.4↑+40.7%, NSE 14.30, 细胞角蛋白19片段8.25↓-10%； 化疗后两周肿标一项下降，四项上涨。
  血常规：白细胞：8.16， 中粒：6.32，77.5%；淋巴细胞：1.29，15.8%；单核0.45，5.5%；中粒高可能与打了升白针有关。
• 3月19日进行了检查，肿标：CEA: 106, 角蛋白19：10.4， NSE:19.5,  CA125:60.3,  CA153:48； CEA, 角蛋白19，NSE都在上升。
  血常规：白细胞：4.44， 中粒：2.42，54.5%；淋巴细胞：1.08，24.3%；单核0.48，10.8%；
  

  3月20日进行了多西他赛*80mg化疗。
  
  

  
  
  
  
  
  

探锁的心

6665551 发表于 2020-3-16 11:55
第四阶段：靶向药联合+化疗+PD1穿插（2018.12-2020.3）

1）PD1+靶向药 考虑到靶向药最终会耐药，尝试 ...

查一下私信。

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接前治疗经历

3月19日准备多西他赛化疗，先进行了检查，
        肿标：CEA: 106, 角蛋白19：10.4， NSE:19.5,  CA125:60.3,  CA153:48； CEA, 角蛋白19，NSE都在上升。
        血常规：白细胞：4.44， 中粒：2.42，54.5%；淋巴细胞：1.08，24.3%；单核0.48，10.8%；

3月20日进行了多西他赛*80mg+贝伐单抗200mg化疗。

3月27日化疗7天后检查血常规和肿标：

    肿标：CEA: 109, 角蛋白19：11.1， NSE:15.3,  CA125: 51.9,  CA153:48.4； CEA、角蛋白19还在上升。

    血常规：白细胞：1.33， 中粒：0.48，36.1%；淋巴细胞：0.7，52.6%；单核0.1，7.5%；化疗后7天血象很差，白细胞已经极低。

   血常规和肿标表格见图

化疗前每天9291*80mg,3月19日至26日停靶向药，3月27日恢复9291*80mg。

   体感上，咳嗽多，有点喘咳。化疗后3至5天胸区感觉痛，血压高155/100，吃降压药和心血管药有好转。

  

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PET-CT代谢图

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PET-CT图

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基因检测结果
2020年3月外周血检测肺癌用药基因。

探锁的心

6665551 发表于 2020-3-28 09:17
基因检测结果
2020年3月外周血检测肺癌用药基因。

我在私信回复。

6665551

    肿标总表