nbblzk2019病例资料（肺腺癌术后靶向药1年半肿标上升求助）

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一、病例基本情况

家父今年58岁，平时没有咳嗽、胸痛，胸闷、骨痛等，精神状况良好，体感较好。以前患有乙肝小三阳、食管炎、糜烂性胃炎、肠炎等疾病，从2013年至今体重下降了15斤。

二、病情发现

2019年5月17日因前列腺炎在县级医院住院治疗，顺便进行全身体检，胸部CT平扫发现左肺下叶基底段占位，右肺中上叶小结节影，纵膈多发淋巴结部分增大，癌胚抗原CEA高达31.4。

三、检查结果及治疗经过

2019年5月23日到重庆市三甲医院重医附一院做进一步检查，胸部增强CT发现左肺下叶基底段不规则分叶状肿块影，考虑肿瘤病变（周围型肺癌）可能性大，右肺上叶前段小结节影，右肺中叶、下叶背段少许慢性炎症，纵膈见轻度肿大淋巴结，右侧局部胸膜增厚粘连；头部CT平扫颅内未见明显异常，左侧上颌窦囊肿，双侧筛窦粘膜增厚；上腹部MRI增强见肝脏多发小囊肿，脾大，左侧肾上腺内侧肢小结节（转移待排），经会诊泌尿科，通过抽血查肾功（血儿茶酚胺、间甲肾上腺素、去甲变肾上腺素、香草苦杏仁酸等）均在正常范围之内，认为该结节无功能，不影响手术；全身骨显像（spect）显示右侧第10肋、左侧第9肋、右侧髋臼放射性增多，其余骨放射性均匀、对称，医生判断不属于放射性异常增多。

2019年5月31日准备手术切除病灶。可术中发现病灶仅2.0X1.5，第7组淋巴结侵犯隆突及左右支气管，第10组淋巴结侵犯左肺动脉，送第9组淋巴结冰冻提示：腺癌，3/3。手术医生认为粘连严重无法完成淋巴结清扫（只能做到R2），就出来建议我们终止手术，取样淋巴结送病理检查，诊断为T1cN2M0,肺腺癌3a期，做了进一步肺癌基因检测，显示EGFR基因21号外显子错义突变,丰度71.32%，EGFR基因拷贝数扩增，CN：7.4，TP53基因4号外显子剪切区域突变，丰度39.69%。

2019年6月6号我从医院病理科借出了父亲的病理白片，请老师帮忙做了染色检测：染色组织是手术取的淋巴结组织，基本上完全失去了正常的淋巴结结构，并且存在大片的间质化区域，约占整个组织的一半。肿瘤细胞整体复制比较活跃，ki67阳性率大约70%左右，大部分深染。组织中有一定量的针对肿瘤的T细胞，比较均匀的分布在间质中。这些T细胞以CD8为主，约占60%，不是激活状态，对肿瘤结构有一定的破坏作用，也有较弱的抑制作用（P6位置）。老师认为父亲存在一个比较弱的共存免疫，还是有治愈的希望。

由于父亲有EGFR基因突变且丰度较高，我和老师商量后决定尝试用靶向药激活免疫：

2019年6月27日检查肿瘤指标，CEA已达到48，细胞角蛋白19片段20.8，其他指标正常。

2019年6月28日父亲开始服用靶向药易瑞沙，共计服用19天，期间体感良好，副作用仅有皮疹，另外由于睡眠不好还在服用调理身体的中药和长期服用的抗乙肝病毒的恩替卡韦。

2019年7月17日复查肿瘤指标，CEA下降到25.9，细胞角蛋白19片段下降到1.3，探索老师认为靶向药高度有效，需要判断是否激活了共存免疫，指导停药两周观察肿瘤指标是否反弹。

2019年7月19日开始停止服用靶向药易瑞沙，期间偶尔觉得左侧胸部发紧稍感疼痛，总体感觉良好。

2019年8月1日再次复查肿瘤指标，CEA持续下降到10.2，细胞角蛋白19片段为1.6，其他指标仍均正常。

2019年8月7日恢复服用靶向药。

2019年8月20日再次停靶向药。

2019年8月26日复查肿标和脑核磁，细胞角蛋白19片段2.2，CEA是8.9，SCC是2.2（8月1日是1.3），其余指标均在正常范围内。脑核磁一切正常。继续停靶向药。

2019年9月4日再次复查肿标，CEA从8.9下降到7.9，SCC果然也回落到正常范围了，由2.1下降到1.0，细胞角蛋白19片段没有变化还是2.2，仍然在正常范围之内，其他指标也都在正常范围之内。

2019年9月6日做了PETCT显示：左肺下叶结节影，代谢活性轻度增高SUVmax为2.7，考虑治疗后改变；右侧坐骨体片状高密度影，代谢活性增高SUVmax为3.5，转移可能；右肺小结节影考虑增殖灶，左侧肾上腺结节样增粗考虑良性病变。老师判断免疫激活，这个坐骨体的代谢升高不像是转移灶：一是信号高度集中于一点，二是没有骨损伤（缺失），或者骨质增生，三是没有疼痛。因此可能不是骨转移。决定争取手术。

2019年9月7日恢复服用靶向药至术前。

2019年9月30日术前检查，其中肿瘤指标显示CEA为8.0，与8月底查到的7.9基本是一样的，没有再持续下降了，这期间一直是服用靶向药的（三周）。老师认为靶向药继续用没有能够释放更多的抗原，进一步激活免疫，所以就是僵持。这个情况下如果手术了，能够完全切除，免疫就能形成记忆，就能形成以多打少的局面，提供术后保护。

2019年10月8日父亲的手术很顺利，完成了左肺下叶的切除和淋巴结清扫！感恩！

2019年10月13日父亲术后恢复不错，开始恢复服用靶向药。出院。

2019年10月25日最新病理切片寄给老师观察：
1、肿瘤整体上又两种形态，一部分是腺泡状结构（病理报告的说法），还有一部分是间质化区域（占大约一半体积），其中分散存在少部分病理报告说是微乳头（我看的是巢状）结构，不管是在那种结构，肿瘤细胞的自主复制是比较活跃的，Ki67在30%左右（符合病理报告）。非自住复制的PCNA染色很淡，几乎看不清，如果不是染色本身的问题（不太像，因为同起染色其他片子正常）就说明非自住复制完全收到抑制（也就是没有炎症驱化）。这个结构不同显然是免疫攻击的结果。我可以看到大量T细胞存在于间质化区域，造成了这个区域原有肿瘤结构的损毁，剩下的巢状结构也都是被免疫围攻的结果。T细胞以CD4为主（70%以上），部分激活。CD8T细胞是非激活的状态。

2、这个观察指向一个明确的强共存免疫存在。这个免疫有明确的破化肿瘤结构的功能，但看不出来能抑制肿瘤的复制（甚至被免疫包围的巢状结构中肿瘤的复制）。这个免疫是以CD4细胞为主的，部分是激活状态（有多个假性淋巴结结构生成），说明是一个局部可以自我维持的应答。这个观察证实了术前间歇靶向期间看到的免疫激活。如果手术完全，这个免疫应该可以提供长期保护。

3、根据这个观察和判断，我认为术后主要就是判断手术的彻底性。目前靶向药已经用了数周，可以停了，让免疫工作一段时间，清除因为手术建立的转移（这个可能靶向药已经做了大部分）。跟踪肿标看看手术是不是彻底，肿标只要下倒低位就没事了。头一年先难找每个月一次查肿标，第二年开始看不到肿标波动就按照3个月一次检查肿标。第三年以后就不用查了。

2019年10月28日暂停靶向药。

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2019年11月8日术后1个月复查：做了胸部增强CT和上腹部CT当作以后复查的对比模版，除了左肺下叶是术后改变，其他都同前相仿，查了肿瘤指标，CEA术前8.0，现在5.0（参考值是0.2～10），其他指标变化不大，均在正常范围内。

2019年11月22日由于术后肿标没有降到低位，所有隔了两周又测的肿标：CEA从5.0下降到3.2，但是细胞角蛋白19片段从1.6上升到2.8，比术前（2.2）都高了，其他指标也有小小的升高，但均在正常范围内。老师建议恢复服用靶向药。

2019年12月26日服用易瑞沙一个月，没有停药，但不知道为什么肿标没有压下去啊，CEA从3.2升到了3.4，细胞角蛋白19片段从2.8升到了3.3，鳞状SCC更是从1.4升到了3.3。老师担心免疫被抑制了，建议停药观察一段时间。

2020年1月16日又复查肿标了，距上次检查有三周时间了，停药有23天，CEA从3.4降至3.1，细胞角蛋白19片段从3.3降至3.2，SCC也恢复正常了从3.1降至0.7，其他指标没有太大变化，均在正常范围内。老师认为免疫还在工作，建议空窗观察，年后再复查。

2020年2月2日停药半个月后再次复查肿标，都有上升，CEA从3.1升至5.1，细胞角蛋白19片段从3.2升至4.3，其他三个指标也都有上升。父亲的体感基本上已经恢复到术前状态了，不咳也不喘，就是右腿偶尔有点疼，他描述的是像被蚂蚁咬了一口那样一瞬间的刺痛感，我怀疑可能与术前做的PETCT显示的右侧坐骨体那处代谢增高的地方有关，肿瘤指标不稳定会不会就是这处疑似骨转引起的？老师认为这个是术后因为抗原减少而下调免疫（不完全手术的道理），这个风险更高，所以需要靶向药保护其他位置不出现新病灶。由于疫情，老师建议先恢复靶向药，过两周再做化疗。

2020年2月19日复查了肿瘤指标，这段时间服用了靶向药18天，细胞角蛋白19片段从4.3下降至1.7，癌胚抗原CEA从5.1上升至7.2，SCC鳞状细胞癌相关抗原从1.0升至3.5，其他指标在正常范围内，我观察到的是：每当服用靶向药后，细胞角蛋白19片段就会下降，CEA也会下降（但本次例外），鳞状细胞癌相关抗原就会上升，而停药一段时间后，细胞角蛋白19片段就会上升，CEA还是下降，鳞状抗原会下降。老师认为因为角蛋白19下降了，可以先不化疗，下面等两周看看，如果CEA不降那就需要化疗，否则CEA下降就不需要，但是靶向药也不能停。好像免疫看不住的样子。

由于细胞角蛋白19在手术前就已经下降到正常值以下的，CEA在术后一个月复查时是下降到正常范围内的，所以就停用靶向药了。但术后两个月再复查时，细胞角蛋白19和CEA这两个指标都出现了反弹。老师认为手术应该是完全的。但是术后为什么免疫不能像术前那样起作用是个谜。我的想法是既然免疫可能看不住，我们还是先用靶向药，等看到有不受靶向药控制的复制就是新的突变，我们就上化疗没活。等待这一阵肿标的反弹过去能够稳定住，我们再试试免疫保护的可能。

2020年3月7日复查了肿瘤指标，这次继续服用靶向药14天，癌胚抗原CEA从7.2下降至5.0，细胞角蛋白19片段从1.7上升至2.0，SCC鳞状细胞癌相关抗原从3.5下降至2.0，其他指标变化不大仍在正常范围内。与两周前相比，CEA和鳞状细胞癌相关抗原都下降了，而细胞角蛋白19片段有小小的上升。老师建议继续用药两周看看细胞角蛋白19的变化。

2020年3月21日又去复查了肿瘤指标，这次继续服用靶向药14天，癌胚抗原CEA从5.0下降至4.3，细胞角蛋白19片段从2.0上升至2.4，SCC鳞状细胞癌相关抗原从2.0降至1.9，其他指标都有少许下降且在正常范围内。与两周前相比，CEA和鳞状细胞癌相关抗原还在下降了，而细胞角蛋白19片段有小小的上升，但在正常范围之内。老师认为看不明白就不动，继续维持靶向药两周。角蛋白再涨的话就做影像检查。然后决定是不是上化疗。

2020年4月6日又复查了肿瘤指标，但这次不是在半个月前检查的县城医院做的，是来到重庆主城区之前手术的医院检查的，所以我对比了同一家医院的结果。上次在主城区这家医院检查是2月3号，连续服用靶向药这两个月，CEA从5.1降至4.6，细胞角蛋白19片段从4.3降至2.6，其他指标也都有所下降。另外，根据上次与老师讨论的问题（术前PETCT报的右侧坐骨体片状高密度影、代谢增高疑似骨转），所以我们这次还复查了骨盆核磁，结果是右侧髋臼见斑片状异常信号，呈STIR稍高信号，余骨盆未见明显骨质异常信号改变，周围软组织未见明显异常信号。请问这个是不是说明术前确实有骨转呢？所以术后的肿瘤指标一直不稳定，可能免疫还下调了？老师认为因为肿标僵持，所以先不要急着化疗。

父亲去年5月确诊时做的骨扫描中就已经有右侧髋臼放射性增多的描述了，然后又是在去年术前9月做的PETCT里有右侧坐骨体片状高密度影、代谢增高的描述，再就是前两天4月6号复查的骨盆核磁显示右侧髋臼见斑片状异常信号、呈STIR稍高信号。

2020年4月20日又复查肿标了，这次是在县城医院（与3月21日是同一家医院）。与那次比较，本次CEA从4.37下降至4.11，细胞角蛋白19片段从2.39下降至1.85，SCC从3.9下降至3.6（参考范围0～2.7），其他指标也都有些许下降。真希望能够一直下降。老师认为这个说明是能控制，但是如果这个骨转移不灭火，我们就不敢间变成歇靶向药来保护。所以等过一段时间能够进一步控制了，还是想做一个放疗彻底消灭隐患。

2020年5月5号在主城医院复查了肿标和CT影像，与4月5号对比，CEA从4.6下降至4.4，细胞角蛋白19片段从2.6下降至1.6，其他指标变化不大，胸部增强CT和上腹部增强CT显示与2月3号的影像相仿，没有其他变化。继续服用靶向药。

2020年5月31日又复查了肿标，与5月5日相比，CEA仍然保持在4.4（参考范围0-10），细胞角蛋白19片段从1.6下降至1.3，SCC从2.5下降至1.7，NSE从11.6下降至10.4，PRO-GRP从31.7下降至29.6，感觉一切都控制得很好。关于右侧髋臼的放疗，医院那边我已经落实了。

2020年6月30日说服父亲愿意做右侧髋臼的放疗。做了大复查（包括全身骨扫描和骨盆核磁），发现各个地方都控制得很好，确实只有右侧髋臼有异常信号和代谢增高。

2020年7月13日开始放疗右侧髋臼。这边医院的主治医生对他的整体情况也做了更加仔细的评估，制定的是希望达到根治灭活的放疗方案，总共50gy，25次，每次2gy。

2020年8月15日按计划完成了髋部25次共计50gy的放疗。期间没有停药。

2020年9月11日去医院复查了肿标，与放疗前相比，各项指标都有些许下降，CEA从3.9降至3.5，细胞角蛋白19片段从2.5降至2.1，SCC从2.4降至1.9，其他指标也都有下降，但最重要的CEA和细胞角蛋白19片段感觉还是没有完全降至低位。

2020年10月8日又复查了肿标，放疗结束快两个月了，各项指标仍在继续下降，CEA从3.5将至3.0，细胞角蛋白19片段从2.1降至1.2，SCC从1.9降至1.8，其他指标也均下降了。老师估计这个放疗灭活是彻底的。我们再等一个月后，如果肿标还能稳定在低位，就可以探索间歇靶向药了。

2021年4月22日由于家事，有半年时间没有向老师汇报情况了，还请您见谅！父亲还是每个月复查一次肿瘤指标，也持续服用靶向药易瑞沙，从去年10月到现在，癌胚抗原呈现很缓慢的上升趋势（3.0→3.2→3.6→3.8→4.4→5.4），细胞角蛋白19片段也是这样缓缓上升（1.2→1.3→1.5→1.6→1.7→2.1），SCC在放疗前稍高于正常值，这半年偶有波动，放疗后呈现一个下降、升高、再下降的情况，其他指标没有什么变化。去年8月做了右侧髋臼的放疗后，癌胚抗原和细胞角蛋白都是呈下降趋势的，10月份的检查结果可以说是最低值，但后面就又慢慢涨回来了，今天去查的指标又跟放疗前的结果差不多了。而且最新的核磁共振结果显示髋臼的骨髓还有水肿情况，父亲久坐后起身右侧大腿后侧都会有不适感，这是不是说明上次放疗没能灭活那个位置的癌细胞，又死灰复燃了吗？还是说现在吃的靶向药有耐药的趋势了？这半年一直没有停药。

nbblzk2019

老师，这是上个月复查右侧髋部坐骨的核磁报告和片子，还请您帮忙看看。请老师指点！

探锁的心

nbblzk2019 发表于 2021-4-24 23:50
老师，这是上个月复查右侧髋部坐骨的核磁报告和片子，还请您帮忙看看。请老师指点！

谢谢你的详细复述。这个病例按说有双重保护（免疫+靶向药），术后应该预后好，但是因为骨转移的残留形成了不完全手术，免疫恐怕有所下调。不能解释的是为什么靶向药不能完全控制复发？我们再做一些调整和测试好了。具体建议查一下私信。

nbblzk2019

老师，这是我父亲昨天拍的脑核磁片子，请您看看能不能看清楚病灶

nbblzk2019

老师，这是PETCT的结果，定位结果的我看不到

nbblzk2019

这是PETCT脑部的图像

nbblzk2019

我拿到昨天核磁定位的图像了