肺腺癌四期 无靶向药 免疫表达低 第一次化疗失败 望指导

宋兵甲

一、患者基本信息：

1、患者男，身高173CM，体重约67.5公斤，79周岁，退休，退伍后年轻时做过一段时间电焊工。30多岁做过胃溃疡手术，40多岁做过膝盖愈合手术。

2、饮食习惯：平时基本吃蔬菜为主，不吃零食，不吃补品，戒烟已有20多年，不喝酒，重大节假日偶尔喝一小口。平时喜欢喝绿茶，目前 大小便正常（2021年4月16日住院期间刚化验过尿常规和大便常规无隐血无热带念珠菌）。怕热，经常感觉很热，舌象这几天舌苔略黄褐色，有点腻。

二、病情发现：

2月15日我发现爸爸咳血时，咳血已有近一个多月，有时有一小块鲜血痰，有时是白痰或黄痰里有血丝，痰有时浓有时淡。2月15日去邵逸夫就医，做过胸部平扫CT,头部增强磁共震，PET-CT,基因检测、免疫组化检测、气管镜等，结论是：肺腺癌四期，非小细胞癌，转淋巴，脑部右侧额叶结节17*20MM考虑转移。是KRAS G12C基因突变，PD-L1小于1%。

三、检查及治疗经过：

3月18日在浙江大学医学院附属第二医院（后面简称浙二）做检查后住院，报告附后：血常规、心肌酶谱、甲状腺功能、凝血、肿瘤10项、心电图、胸部增强CT。

患者已做过的治疗：在浙二3月19日化疗第一次，

化疗药水包括：

共二袋：（0.9%氯化钠注射液（非PVC）100ML*1袋+（耐信）注射用艾司奥美拉唑钠阿斯利康 40MG*1支）*2袋

1袋：0.9%氯化钠注射液（非PVC）100ML*1袋+注射用培美曲塞二钠（力比泰）法国Li11 （ 0.1G*1瓶+0.5G*1瓶）

0.9%氯化钠注射液（非PVC）50ML*1袋

5%葡萄糖注射液  500ML+卡铂注射液（波贝）齐鲁制药 250MG (数量3，规格是100MG/10ML*1支)

5%葡萄糖注射液（非PVC）  50ML*1袋

0.9%氯化钠注射液（非PVC）100ML*1袋+（物产）（可瑞达）帕博利珠单抗 爱尔兰 200MG（数量2，规格100MG/4ML*1支）

0.9%氯化钠注射液（非PVC）50ML*1袋。

化疗失败，因为4月8日CT显示肿瘤加速变大。

化疗前3月18日下午做胸部增强CT扫描（右上肺门处肿块范围约41*32MM，团块状，边缘见毛刺，平扫其内见点状钙化，增强扫报警器肿块明显强化，右上肺尖段支气管堵塞）。化疗前3月18日血常规：白细胞计数7.3，血红蛋白94，红细胞压积0.314，血小板计数191，中性粒细胞绝对值4.4，中性粒细胞百分比60.5，淋巴细胞百分比28%，淋巴细胞绝值2.04，总蛋白69.5

化疗后3月26日血常规白细胞很低，打了二针（4支）升白针，3月26日血常规：白细胞计数1.6，血红蛋白84，红细胞压积0.288，血小板计数77，中性粒细胞绝对值0.99，中性粒细胞百分比60.4%，淋巴细胞百分比32.9%，淋巴细胞绝值0.53，总蛋白60.9

4月1日曾感胸闷，4月2日血常规的白细胞仍很低，打了四针（8支）升白针，4月4日至8日较前咳得厉害，视力较前模糊，眼睛发酸，4月7日手臂上有点发皮疹后来不痒了。

4月2日血常规：白细胞计数1.5，血红蛋白83，红细胞压积0.280，血小板计数104，中性粒细胞绝对值0.76，中性粒细胞百分比51.6，总蛋白57.3.

4月2日开台打了三天升白针后4月5日早上血常规：白细胞计数11，血红蛋白89，红细胞压积0.309，血小板计数210，淋巴细胞绝对值0.59，淋巴细胞百分5.4%，中性粒细胞百分比91.2%，中性粒细胞绝对值10.07，中性粒细胞百分比91.2。CRP:C反应蛋白14.6，降钙素原0.91。

4月8日胸部高分辨CT平扫：右上肺门处肿块范围约6.4*4.7MM，炎症进展。医生回复：爸爸的病情属于进展。

4月9日血常规：白细胞计数4.6，血红蛋白88，红细胞压积0.295，血小板计数212，淋巴细胞绝对值0.58，中性粒细胞绝对值3.47，淋巴细胞百分比12.7%，中性粒细胞百分比76.4。CRP:C反应蛋白42.7，降钙素原0.96，白介素IL-628.24。总蛋白60.1，钠133.9，B2微球蛋白3.07高于3，葡萄糖6.67，血胆碱脂酶4，糖化白蛋白18.6，β-羟丁酸0.36。医生给配了泼尼松片（强的松），每晨1次，一天一次。 盐酸莫西沙星片，每天1次，每次1片。沐舒坦医院没有，我们到药店买盐酸氨溴索口服液。

4月16日凌晨2点，爸爸咳得厉害并说冷，体温38.7度，送急诊然后住院。4月16日血常规：白细胞计数15.4，血红蛋白95，红细胞压积0.303，血小板计数149，淋巴细胞绝对值0.62，中性粒细胞绝对值14.49，淋巴细胞百分比4%，中性粒细胞百分比94.1%。全血CRP10.8，降钙素原0.99，白蛋白/球蛋白1.46，钠133.1，葡萄糖7.42。胸部平扫CT肿瘤大小和4月8日相差不多，长边大了约2毫米。

4月16日至22日，在医院挂的盐水每天是盐酸氨溴索注射液15毫克+100毫升葡萄糖（一天一次），注射用头孢哌酮钠舒（辉瑞制药）2克+0.9%氯化钠注射液（非PVC）100毫升（12小时一次），注射用多索茶碱益索（瑞阳制药）0.2克+0.9%氯化钠注射液（非PVC）100毫升（一天一次）。口服云南白药一天三片，泼尼松一天一片，生血宝一日三次。4月19日晚餐后一片益菌康，一日三次；4月19日早餐后蒙脱石散一日三次，20日晚餐后蒙脱石散停药。4月22日晚餐后注射用头孢哌酮钠舒停药，改每天一片莫西沙星。4月22日晚上发了严重皮疹，胳膊、背、腿上全是，原因不明，一粒开瑞坦不起效，后半夜患者自己好起来的。4月23日开始喝瑞能肠内营养乳剂。4月23日开始每天口服（泮立苏）泮托拉唑钠溶胶囊40毫克一粒和多糖铁复合物胶囊0.15克一粒。

住院期间：4月19日血常规：白细胞计数7，血红蛋白86，红细胞压积0.29，血小板计数207，淋巴细胞绝对值0.81，中性粒细胞绝对值5.66，淋巴细胞百分比11.6%，中性粒细胞百分比81%。降钙素原0.95，白蛋白/球蛋白1.57。4月23日血常规：平均血红蛋白浓度306，白细胞计数6，红细胞分布宽度23.4，红细胞3.8，红细胞平均容积69.1，平均血红蛋白量21.1，血红蛋白80，红细胞压积0.263，血小板计数212，淋巴细胞绝对值0.86，中性粒细胞绝对值4.35，淋巴细胞百分比14.4%，中性粒细胞百分比72.8%。全血CRP8.5，降钙素原0.91，白蛋白/球蛋白1.36，钠132.5，葡萄糖5.72，白蛋白33.7，谷丙转氨酶19，丙草转氨酶15，尿素氮3.8，肌酐63，钙2.16，钾4.04，氯102.1，总胆红素15.2，总蛋白58.5。

四、患者的药物和过敏史：打过造影剂后会打嗝，上一次在邵逸夫注射氨甲环酸氯化钠注射液时突发皮诊

五、检查报告见附件

六、想咨询的问题：

1、发烧后只做过胸部平扫CT，这两天起床后觉得腰上2-3寸的脊椎酸痛，是病床太软还是可能骨转移？近二月嗜睡，走路有点晃，不知是膝盖陈伤还是肿瘤恶化或化疗后乏力的原因。反应较前慢一些，视力较前模糊，前面提到有些日子眼睛发酸。偶尔脖子难受，不知是颈椎还是淋巴转移，除了PET-CT没做过颈部B超。4月最近的痰较粘稠，上周消炎针后痰中不太见血丝，今早偶尔有一点血。没有胸闷，走路一段时间会喘，胃口比化疗前差，大小便正常，睡眠一般，最近始终觉得热，容易出汗。每天早晨半片降压药，血压基本正常，入院时是136/78，有几天144/78左右。想问下老师，后续治疗前是否需要做哪些检查？

2、浙二的专家医生后续治疗方案是：放疗或栓塞介入，浙一的专家医生后续治疗方案：可瑞达+安罗替尼，患者高龄，特向老师求助后续治疗方案。3、阻塞性肺炎会导致发烧，假如能顺利出院，后面怎么预防阻塞性肺炎？

4、因为看到老师在天涯的文章已经是放疗后的事了，然后患者又突然发烧，距离第一次输入免疫药可瑞达已经第五周，目前看似乎没有起效，请问现在还能激发患者的过继免疫吗？盼回复，十分感谢！

探锁的心

看样子是PD-1之后的超进展，是什么原因我们需要判断一下。具体建议查一下私信。

宋兵甲

教授您好，最新的肿标结果我上传了，有空请看，谢谢。淡绿色底的是邵逸夫的参考值及相应数值，其余的为浙二的参考值及数值，下同。

宋兵甲

教授，最新的肿标及颈部B超您空了帮着看一下谢谢

宋兵甲

教授您好，昨天做的胸部高分辨平扫报告结果也出来了，恶化的速度惊人，影象胶片还没好

宋兵甲

教授您好，5月6日胸部高分辨CT平扫我用手机拍的，可能个别几张后面有树荫的影子。如果看不清您和我说，我重拍

宋兵甲

教授，上传了至5月5日的相关指标，谢谢