一、基本信息：
男，63岁，身高172cm,体重70Kg。
小学文化，性格较急躁，生活简单。抽烟酗酒30余年，劣质烟每天2包，劣质酒每天半斤以上。
在煤矿从事井下一线放炮、掘进、采煤等工种36年，日夜颠倒、不见阳光、高粉尘、重体力，对身体损耗大。
虽工作劳累，每日抽烟酗酒，但患者身体很壮实，患癌前身体一直很好，头疼脑热都很少。无高血压、糖尿病等老年人常见疾病，只是打鼾严重。有手术外伤史，患癌前行左侧膝关节旁囊肿切除术手术。
二、病情发现：
概要:2014年确诊为退休体检发现，2020年5月复发为定期复查发现，两次确诊前患者均无任何不适。
2014年6月底，患者退休体检时胸片发现异常（3个月前单位体检时胸片正常），第二天CT复查，发现右肺上叶结节，大小约1.56*2.73cm大小，可见毛刺及分叶征。此前，患者无任何不适，吃饭，生活和常人无异样，没体现出消瘦或者气喘，无咳嗽，无胸水。
2014-07-11在全麻下行“胸腔镜右肺上叶切除+淋巴结清扫术”，术后化疗4个周期，后每半年复查。
2020-05-14复查CT见右侧锁骨上淋巴结肿大，提示转移；双肺多发结节，较前新发、增大，提示转移。经锁骨上淋巴结穿刺取组织做病理确诊复发。确诊前患者无任何不适，吃饭，生活和常人无异样，没体现出消瘦或者气喘，无咳嗽，无胸水。
三、检查及治疗经过：
2014年6月底 （地方三甲）
退休体检胸片发现异常（3个月前单位体检时胸片正常），第二天CT复查，发现右肺上叶结节，大小约1.56*2.73cm大小，可见毛刺及分叶征。
2014-07-11 （地方三甲）
在全麻下行“胸腔镜右肺上叶切除+淋巴结清扫术”。
术后病理示：右肺中低分化腺癌，（周围型），癌切面3*2.5cm，距离脏层胸膜最近约0.5cm;肺血管内查见癌栓；支气管断端未查见癌，淋巴结5枚未见转移。
基因检测：
2014年7月下旬开始 （地方三甲）
术后应用吉西他滨1400mg dl,d8+奈达铂80mg dl化疗4周期，后每半年复查。
2020-05-14 （地方三甲）
定期复查CT见右侧锁骨上淋巴结肿大，提示转移；双肺多发结节，较前新发、增大，提示转移。
经锁骨上淋巴结穿刺取组织做病理示：结节免疫组化，符合腺癌，来自于肺，免疫组化：TF-1(+),CS56（-），CK5/6(+/-),P40(-),NapsinA(+),来自于肺。
2020-05-23 （齐鲁医院，一天出入院做检查，等基因检测）
为寻求系统治疗，转院到齐鲁医院。因2014年有基因突变，虽本次基因检测结果未出，大夫、家人均认为大概率仍有突变，可以吃靶向药。
入院后完善入院检查，抽血化验提示CF21-1、CEA、CA19-9明显升高，强化CT及颅脑平扫、ECT提示多发转移，决定待基因检测结果回报后继续治疗。
2020-05-29至2020-06-01
（穿刺组织基因检测报告已出，无突变。大夫建议抽外周血再做一次基因检测，同时先开始化疗。）
第1疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+卡铂 500mg dl,化疗顺利。
2020-06-24至2020-06-26
（外周血基因检测报告回报，无突变。）
第2疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+卡铂 500mg dl,化疗顺利。
2020-07-20至07-21
第3疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+卡铂 500mg dl,化疗顺利。
2020-07-22
补打贝伐珠单抗400mg。
2020-08-12至08-13
第4疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+卡铂 500mg dl+贝伐珠单抗500mg dl。
2020-09-03至09-04
第5疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+卡铂 500mg dl+贝伐珠单抗500mg dl。
2020-09-30至10-01
第6疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+卡铂 500mg dl+贝伐珠单抗500mg dl。
2020-10-29至10-30
第7疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+贝伐珠单抗500mg dl。
2020-11-25至11-26
第8疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+贝伐珠单抗500mg dl。
2020-12-17至12-18
第9疗程化疗，培美曲塞 1.0g dl+贝伐珠单抗500mg dl。
CT检查结论：右侧锁骨上窝淋巴结肿大，较前片（2020-10-29）增大。左肺下叶混杂密度含气囊腔，体积较前减小，囊壁较前变薄。双肺多发结节，考虑多发转移，大部分较前略增大。双肺门及纵膈增大淋巴结，较前片略增大。双肺纤维灶，双侧胸膜增厚。右侧肾上腺略增粗，建议随诊。十二指肠憩室待排。
医生认为进展，建议换免疫治疗，征求家属意见。
2021-01-09
到中国医学科学研究院肿瘤医院问诊。此时患者体质开始出现问题，之前每次化疗后会有几天不舒服，平时看不出是病人。
医生认为可以再做一次颈部淋巴结穿刺，做基因检测和免疫组化，看是否有基因突变和PDL1表达。
2021-01-11
胸部CT平扫
B超
2021-01-14
在中国医学科学研究院肿瘤医院做颈部淋巴结穿刺。
2021-01-16至01-18
（等待病理结果和基因检测期间，回齐鲁医院继续治疗）
第10疗程化疗，紫杉醇 240mg dl+贝伐珠单抗 400mg dl+替吉奥 50mg po bid dl-d14。
2021-02-01
病理报告：纤维组织中见腺癌浸润，结合病史，考虑肺来源可能性大，但免疫组化结果未提供更多支持，请进一步结合临床。
免疫组化结果显示：AE1/AE3（3+），CK18（3+），CK5/6（-），CK7（2+），NapsinA(-),P40(-),P63(-),TTF-1(-),PD-L1(22c3)(-),PD-L1 Neg(-)。
基因检测EGFR、KRAS、ALK、BRAF基因均野生型。
2021-02-07
医科院肿瘤医院问诊，建议：排除禁忌可考虑二线化疗基础上联合免疫治疗。经咨询，医生帮约了隔天的临床实验门诊。
2021-02-09
医科院肿瘤医院临床实验门诊问诊。医生建议可回去再做几周期化疗看效果。也可以考虑临床试验，初步评估符合入组条件（CTLA4试验）。
2021-02-18
经家人商议,决定听从齐鲁医院建议，先做免疫治疗。
免疫治疗第1次。安罗替尼 10mg po pd+信迪利单抗 200mg dl.
2021-02-22
在地方医院住院，当日至3月11日，每日行右锁骨上转移灶放疗和亚临床灶放疗。2月22日至23日，纵膈转移灶放疗。
2021-03-11
免疫治疗第2次。信迪利单抗 200mg
2021-03-26
当日至4月13日，每日右锁骨上转移灶放疗和亚临床灶放疗。自02-24至4月13日，总DT量6400cGY。
期间，2021-04-01，免疫治疗第3次。信迪利单抗 200mg。患者开始憋喘严重。
2021-04-22
免疫治疗第4次。信迪利单抗 200mg
本次至4月30日出院。患者憋喘严重，食欲差，行动乏力，吐白色粘液。
2021-05-13
住院准备做第5次免疫治疗，CT发现情况不乐观，停止免疫治疗。
患者憋喘严重，近几周体重下降10斤。大夫认为进展可能性大，不排除免疫性肺炎。先进行抗炎治疗。5月21日、5月31日拍CT显示进展较快。
2021-6-5
协和医院呼吸内科 张晓彤主任处问诊。张主任认为是进展而不是免疫性肺炎。建议做支气管肺泡灌洗明确肺部病因。约定6月9日到协和做CT和相关检查。
2021-6-8
病人出院回家。在家憋喘严重，紧急租了制氧机，稍微缓解。
2021-6-9
病人状况不好，声音沙哑，听不出说的什么。憋喘严重，多数时间卧床。
2021-6-10
到济宁医学院附属医院呼吸与危重症科就诊。排队时状态很差，一直吸氧仍喘不过来，走几步歇几步，大夫测血压后让去了急诊。核酸检测后，转入留观室等待住院。已抽血，结果未出。打了平喘的药，大夫让先治疗憋喘。
四、检查报告原件
病理报告
发表于 2021-6-10 14:26:25
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发表于 2021-6-10 18:48:44
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