胆管癌患者，化疗靶向治疗均无效，求治疗方案

披荆斩棘的菜菜

一、基本信息：
患者姓名：高星
性别：男
年龄：33岁
身高体重：173  56kg
性格：性格平和，较少发脾气，很宅，不爱运动
职业：IT（整天坐着，对着电脑） 【自确诊以来，一直治疗中，目前未上班】
身体情况：确诊前，身体一直很好，感冒都很少，无乙肝病史，每年的体检也一切正常，体检报告上肝胆脾肾结节结石都没有过，确诊前有吸烟史，目前身体尚可，能吃能喝能睡，但是总肝功能异常（转氨酶高）。


二、病情发现：
2021年10月19日凌晨突发急性腹痛，疼痛难忍，急诊就医，诊断为：胆囊结石伴急性胆囊炎，且肝功能异常，随住院抗感染治疗，住院后做了上腹部增强MR，影像表现如下：
        肝脏大小形态尚属正常范围，肝实质内见多发结节状及团块状长T1T2信号影，较大者约3.8*2.8cm，其内信号较混杂，DWI序列上病灶呈显著弥散受限改变；增强扫描动脉期病灶边缘明显强化，病灶中央持续不均匀轻度强化。同相位肝实质信号较反相位减低，肝内胆管扩张。胆囊体积不大，其内未见明显异常信号影。胰腺及脾脏大小形态、信号未见明显异常。双侧肾脏对称，实质内未见明显异常强化灶，双侧肾周筋膜不厚。腹膜后未见肿大淋巴结。

三、治疗经过（肿瘤标志物ca199不敏感术前术后都在正常值范围）

2021-11-27日 华中科技大学同济医学院附属同济医院   根治手术

       手术名称：腹腔镜探查+肝门部胆管癌根治（左半肝+Spiegl叶+5段腹侧段切除+胆囊切除+肝门部及周围淋巴结（12a，b，p，5，8，13组）淋巴结清扫+右前-右后肝管成形+肝管-空肠Roux-en-Y吻合）术



病理报告：
      （肝门部）肝脏高分化胆管癌伴卫星结节形成：结合病理形态，考虑来源于胆管内管状乳头状肿瘤。
       （未见脉管及神经侵犯；右侧胆管切缘、肝门部血管神经、近肿肝切缘、远肿肝切缘、胆囊、送2淋巴结9枚及送3肠管切片镜下均未见癌）
免疫组化： MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，Her-2(0，阳性对照3+)，P53(部分+，提示野生型)，Ki-67（LI约60%）；
特殊染色：弹力纤维（-，未显示脉管内癌栓，阳性对照+）
备注：错配修复蛋白无缺失（pMMR）,提示微卫星稳定（MSS）.

基因检测结果（检出突变9个）：
ATM  p.E73Mfs*26   拷贝数44.4%
CDKN2A缺失     拷贝数0.5
MDM2扩增   拷贝数8.8
MCL1扩增    拷贝数2.3
NOTCH1 c.5167+1G>A   拷贝数30.7%
JAK2 p.P1114A    拷贝数2.6%
NTRK1扩增   拷贝数2
ERBB3扩增   拷贝数3.6
IFNG扩增   拷贝数10.7

肿瘤突变负荷-低（TMB-L，1.92Muts/Mb,20%）

PD-L1 TPS<1%   CPS<1

HRD评分 39.26 阳性


2022-01

开始第一次预防性化疗 方案：卡培他滨+吉西他滨  后因化疗后骨髓抑制严重且复查MR显示肝上感染肝脓肿，第二针吉西他滨未注射，先治疗肝脓肿和护肝治疗

2022-02-21  休克、绞窄性腹疝伴肠根阻手术

又因急性腹痛就诊于同济急诊科，诊断为肠梗阻，但是还在急诊科观察期间，出现了休克，血压超低到后来甚至测不出血压，心率超高，体征很不稳定，后转至外科完善术前准备，于2022-02-22急诊行剖腹探查术，发现是肠子都绞在一起，对肠子做修复，术后转至ICU治疗，待情况好转后转到普通病房进行治疗，后面接近一个月无法正常饮食。

2022-04-11

复查增强磁共振发现肝上新发病灶
影像报告：
肝脏术后，切缘旁小片状异常信号，考虑术后改变，较前2022-2-14相仿，建议复查；肝内数个类圆形异常信号，较前新发，考虑：转移瘤可能；肝下缘少量积液，较前相仿；右前腹部软组织水肿。腹膜后淋巴结增多，部分稍大

2022-04-18~2022-05-03  第一期化疗  方案：奥沙利铂+吉西他滨 （化疗前因肝功能异常，转氨酶高护肝治疗）

2022-05-22~2022-06-03 第二期化疗  方案：奥沙利铂+吉西他滨 （期间护肝治疗）

2022-06-12开始发烧，查血项显示感染，入住感染科抗感染治疗
2022-06-26~2022-07-08 第三期化疗  方案更改为：白蛋白紫杉醇+替吉奥（注：6月复查增强磁共振显示进展，更改化疗方案）
    复查腹部磁共振报告：肝脏术后，切缘旁小片状异常信号，考虑术后改变，较前2022-4-11相仿，建议复查；
                                         肝内数个类圆形异常信号，转移瘤可 能，部分较前稍大；
                                        动脉期肝右叶前段及尾叶、切缘轻度强化信号，灌注异常可能，建议复查；
                                       肝下缘少量积液，较前相仿；腹膜后淋巴结增多，部分稍大
2022-07-25~2022-08-01 第四期化疗  方案：白蛋白紫杉醇+替吉奥（期间护肝治疗）
2022-08-20~2022-09-01 第五期化疗  方案：白蛋白紫杉醇+替吉奥（期间护肝治疗）
        腹部磁共振影像报告：肝脏术后改变，切缘旁小片状异常信号，考虑术后改变，较前（2022-06-20）大致相仿，建议复查；
                                          肝内数个类圆形异常信号，转移瘤可能，部分较前稍大，建议结合临床必要时进一步检查；
                                          动脉期肝右叶前段及尾叶、切缘轻度强化信号，灌注异常可能，较前大致相仿，建议复查；
                                          肝脏下缘少量积液，较前吸收减少；腹膜后淋巴结增多，部分稍大
胸部平扫CT影像所见：右肺中下叶（160 182 193 253）微结节，部分为磨玻璃结节，直径约2-4mm。双侧胸膜未见增厚粘连。

                                        双侧腋窝 及纵膈淋巴结未见明显增大。心脏形态大小未见异常。
                                       注：以前的胸部CT，没有结节

2022-09-05~2022-11~15 开始口服靶向药奥拉帕利
2022-11-07 腹部磁共振影像报告：肝脏术后改变，原（2022-08-22）切缘旁长T2信号基本吸收；
                                                       肝内数个类圆形异常信号，转移瘤可能，较前进展；
                                                       肝脏下缘 少量积液，较前烧减少；腹膜后淋巴结增多，部分稍大。   




目前情况肿瘤还是在进展，靶向药看着也无效，也停了，转氨酶还总是升高，请求回复。
压缩包是11月7日的核磁共振的影像图片











     

探锁的心

我把意见发到网站私信去了，你查一下。