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肝细胞癌治疗请教

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发表于 2023-1-8 14:02:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、基本信息:
男,67岁,身高168cm,体重55kg,退休公务员,性格较严肃。
乙肝病史(小三阳),第一次术后起一直服用恩替卡韦抗病毒治疗。
二、病情发现:
21年7月下旬体检发现,单发3.4cm*3.1cm,AFP 11.8(0~25),异常凝血酶原3198(5~40)。 体检前病人无不适。
  
三、检查及治疗经过:
21年7月20日
体检发现肝癌,3.4cm*3.1cm,位置靠近肝中肝左静脉及门静脉左支,肝硬化声像,AFP 11.8(0~25),异常凝血酶原3198(5~40), CEA 6.92(0-5)。
21年7月27日
腹腔镜下行左半肝及胆囊切除术,术中肿瘤有破裂,术中行腹腔灌注化疗。术后病理为中分化肝细胞癌,梁索型,未累及肝被膜,未见明确坏死及卫星结节,未见神经束侵犯,可见脉管内癌栓MVI 1级。
21年9月02日
   影像(增强MR+增强CT)复查正常, 肿标正常。
21年9月10日
    行预防性介入栓塞(TACE)手术。
21年9月22日起开始服用仑伐替尼,8mg/天,有明显高血压副作用,同时服用降压药。
21年10月15日
影像(增强CT)复查正常, 肿标正常。
22年1月17日
影像(增强MR+增强CT)复查正常, 肿标正常。
22年3月起由于高血压不好控制,仑伐替尼减量为每天4mg。
22年4月25日
影像(B超)复查正常,肿标正常,异常凝血酶原比1月复查有些许上升(14.6-->22.9)。
22年6月27日
    发高烧(40.2度)住院,低钾血,低钠血,经6天住院治疗后康复。
22年6月10日至7月10日有近一月因身体不适及住院停服仑伐。后恢复每天4mg。
22年7月25日
复查增强 CT 显示肠系膜有结节(2cm*1.8cm),怀疑种植转移。AFP 4.1(0~25), 异常凝血酶原499(5-40),CEA 6.07 (0-5)。
注:最近拜读探论后怀疑22年6月入院可能实为复发的早期恶液质导致的。推测依据:白细胞计数10.23(平常为3左右),中性粒占比>90%, 淋巴占比2.6%,降钙素原1.25(0~0.5)。同时住院前有近20多天的乏力,细菌真菌培养显示无感染,无鼻涕、喷嚏等感冒症状。
22年8月5日
全身PET-MR, 确认肠系膜结节(1.8cm*1.4cm)为高糖代谢(SUVmax 5.58),余处未见转移灶。
22年9月20日
   复查增强MR, 显示肠系膜结节增大至2.0cm*1.8cm。
因计划手术,9月27日起停服仑伐替尼。
22年10月22日
术前增强MR, 显示肠系膜结节增大至3.2cm*3.2cm, 另右侧上腹壁新报一DWI高信号结节,大小为1.0cm*0.5cm。
2022年10月30日
行开腹手术,经开腹探查结合荧光镜共找到7个可疑转移灶并切除,关腹前腹腔内注入少量氟尿嘧啶和PD-1注射液(加生理盐水稀释后150mL)。术后病理表明其中切除的7个肿块中4个为肝细胞癌种植转移灶,均位于腹腔,1大(3cm)+3小(2-4mm),3个小的相互之间离得很近。病理确认的4个转移灶均位于腹腔。
腹腔转移瘤术后病理:有癌变的4个切除组织均为肝细胞癌种植转移灶,3cm左右的较大病灶边缘可见脉管癌栓,中低分化,Ki-67 70%,癌组织中可见片、灶状坏死。
腹腔转移瘤术后组织基因检测结果:PD-L1阴性,微卫星稳定,TMB<10(7.3Mnuts/Mb)。突变:TP53(20%)、TERT(17%)、DNMT3A(19%)、SETD2(18%)、TSC1(24%)。
肿瘤浸润淋巴细胞:~10%
肿标变化:afp由种植灶切除术前7.37降为4.9(术后15天测),参考范围为0-7.0;异常凝血酶原由复发时499降为25.7(术后一周测),参考范围为小于等于40。
细胞因子变化:种植灶切除术前IL-6为4.6,IL-8为3.8,均在正常范围,术后进一步略有下降,其他细胞因子(如IL-2、干扰素alfa、干扰素gamma、肿瘤坏死因子alfa术)手术前后均保持较低水平。
2022年11月29日
复查AFP 3.94(0-7)
2022年12月8日
复查异常凝血酶原2.75(0~40)。
2023年1月7日
复查异常凝血酶原58.8(0~40),受疫情影响暂未复查影像。

四. 肿瘤标记位汇总
见附件

五、检查报告原件
见附件

请教:腹腔种植转移瘤术后一月(2022年12月8日)复查敏感肿标异常凝血酶原很低(2.75),而时隔一月(昨天)就上升至58.8(0~40)。这应该表明腹腔种植转移术前未形成共存免疫。目前可能已有小病灶复发(影像应该还看不到),请教针对这种情况应如何应对,不胜感激。
关于仑伐在病程中的作用,一次术后使用仑伐替尼预发复发,使用仑伐替尼8mg/天半年后由于高血压控制问题减量为4mg/天,一次术后9-12个月后复发。从种植转移发生后肿瘤进展情况看,服用仑伐替尼(4mg/天)后肿瘤倍增期得到了一定程度的抑制(大概是未服药的五分之一)。探论中有提到使用间歇靶向预防复发,不知现在间歇使用仑伐替尼(8mg/天)对这个可能的小病灶能否有效?可否联合其他手段应对?



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发表于 2023-1-8 21:58:51 | 显示全部楼层
我把回复和建议发到网站私信去了,你查一下,在那边继续交流。
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