一、基本信息: 病人性别:男,年龄60岁,身高176cm,体重75Kg。病史:20多岁患急性黄胆性肝炎,无其他病史,22年诊断高血压,目前持续吃降压药物,血压稳定。 二、病情发现: 患者有40余年吸烟史。2022年10月干咳一周左右,做胸部CT后显示0.7mm结节,未治疗。医嘱:一年后复查。2023年9月开始干咳,持续时间3天左右,搬重物出现气短情况,前往武汉市第三医院检查,医生要求住院做进一步检查,最终诊断为细胞神经内分泌癌。目前头部左后方、腹部左下部偶发疼痛。此外患者身体并无异样,吃饭,生活和常人无异样。 三、检查及治疗经过: 活检病理显示:考虑为大细胞神经内分泌癌转移。 目前未用药,未开始治疗。患者是我父亲,请宗教授帮忙看看。
2023年9月22日 l 肺部CT平扫+三位重建影像所见:胸廓对称,纵膈气管居中。双肺多发泡状透亮影,双肺散在条索状高密度影,右肺上叶前段(SE4,IM195)见实性结节,大小约4mm*4mm。右肺上叶前段(SE4,IM201)见实性结节,大小约为10mm*8mm。气管支气管通畅,纵膈见肿大淋巴结影。心影不大,冠脉及主动脉壁见条片状钙质密度影。左肾见类圆形低密度影,边界清。 诊断意见:右肺上叶小结节;肺气肿;双肺散在纤维灶;纵膈淋巴结增大;冠脉及主动脉硬化;左肾囊肿。 2023年9月23日 l 彩超心脏+左心功能+室壁运动分析,超声描述:1、升主动脉近端不增宽,主动脉瓣回声增粗增强,开放可。右室流出道不增宽,肺动脉主干不增宽。2、左房扩大,左室不扩大,右房不扩大,右室不扩大。3、二尖瓣前叶活动呈双峰,前后叶呈逆向运动,瓣膜回声正常,开放可。4、室间隔增厚,左室后壁不增厚,二者呈逆向运动,未见节段性室壁运动异常。5、多普勒血流频谱:三尖瓣口右房侧收缩期可见轻度返流信号及湍流频谱。 超声提示:左房增大;室间隔增厚;主动脉瓣钙化。 2023年9月23日 l 彩超腹腔扫查+腹膜后包块+腹部大血管,超声描述:肝切面形态正常,实质回声分布不均匀,回声增粗,其内未见明显团块回声。 胆囊形态大小可,壁光滑,其内未见明显团块回声,肝内外胆管不扩张。 胰腺形态大小可,实质光点分布不均匀,回声增粗,其内未见明显团块回声,主胰管未见明显扩张。 脾脏不厚。 双肾形态大小可,皮髓质分界尚清,集合系统管壁回声增强,双肾内见数个强回声,其中一直径约0.4cm,左肾内见范围约1.7*1.4cm无回声区,右肾盂未见分离。双侧输尿管未见明显扩张。 腹腔扫查:肠管内可见大量气体强回声,未见明显团块回声及游离液性暗区。 腹部大血管走形正常,内径不宽,管腔内未见异常回声,血流通畅。 腹膜后未见明显团块回声。 超声提示:肝实质回声增粗;胰腺实质回声不均;双肾结石、左肾局限性积液。 2023年9月27日 l 细胞学检查报告单,送检材料--支气管刷片~1,细胞学诊断:(纵膈淋巴结穿刺)刷片4张:镜下见大量红细胞及少量淋巴细胞,请结合临床或淋巴结完整切除送检。 2023年9月27日 l 病理检查报告,送检材料--纵膈淋巴结,大体所见:直径0.8cm暗红色碎组织一堆。 病理诊断:(纵膈淋巴结穿刺活检)组织,镜下见血凝块中夹杂少许纤维结缔组织、淋巴细胞样细胞和圆形细胞,个别细胞具有轻度异型性,最后诊断请等免疫组化结果。 补充诊断:(纵膈淋巴结穿刺活检)组织,镜下见血凝块中夹杂少许纤维结缔组织、淋巴细胞和异形的圆形细胞,根据免疫组化结果,考虑为肺来源。 免疫组化: 202313663:CK7(+),TTF-1(+),CK19(灶+),NapsinA (-),SYN(+),CgA(-),P40(-),P63(-),CD3(+),CD5(+),CD20(+),Pax-8(-)。 2023年10月11日 l 湖北省人民医院病理诊断: 会诊武汉市第三医院病理科202313663号HE切片2张及IHC切片12张。会诊意见如下: 1、(纵膈淋巴结穿刺活检)镜下见大核异型细胞团,结合免疫组化,考虑为大细胞神经内分泌癌转移。 2、免疫组化结果显示:CK7(散在),Napsin A(-),P40(-),P63(-),TTF-1(灶+),CgA(-),SYN(+),CK19(+),CD3(-),CD5(-),CD20(-),PAX8(-)。 3、本单位免疫组化结果显示:PCK(+),CD56(-),P53(强+,突变型),SSTR2(-),Ki-67(+,约80%),RB(+),CK7(散在+)。 2023年10月13日 PET-CT检查,结果未出。 2023年10月16日 MRI-颅脑平扫,待查。 四、检查报告原件(拍照上传,保证图片清晰,不要旋转): 病理报告(见最后图片) 手术记录(未手术) 出/入院记录(出院小结见最后图片) PET-CT/ CT/核磁/超声:PET-CT/MRI-颅脑平扫 检查,结果10月17号出。 双肺及心脏CT增强https://whsdsyy.myfilm.cc/study/#/?token=8f8c0934028d4f9497721dac5d589032 血常规(见附件) 肿瘤标记物(无)
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