一、基本信息: 病人性别:男 年龄:62岁 身高:165cm 体温:35-36.5之间 体重:55-56KG(近两天有出现54.5-55的情况) 食欲:正常(未避免出现腹胀情况,所以每天有控制饮食摄入) 睡眠:多梦,易醒,浅睡,每天4点-4.30左右会醒,4.30左右正常就起床了; 疼痛:偶尔腹胀、心慌、 性格:有点偏执,有时候脾气急,做事情认真, 职业:80年代是机械厂的工人,做过电焊,氧焊,油漆工,门卫,后来做过业余文艺工作者等工作。近一两年,因为兴趣爱好,学了跳舞,并教人跳舞。 以前有过的一些病史,肠胃疾病(胃部开过刀),乙肝,窦性心律等。
二、病情发现: 患者1987年前胃部开过刀,患者常认为自己是消化不良,所以经常根据身体状况,自行判断并服用促消化类药物,例如:雷尼替丁,酵母片,黄铁铜+维生素B12、盐酸庆大霉素等(也找过江湖医生吃过一些中药,或不知名的粉末类药物)。 因为1987年患黄疸肝炎,才发现自己有乙肝,也自行服用过不少保肝类药物,例如肝泰乐,维C。
5-7年前,因为文艺工作,要经常早起,所以晚上睡眠不好,常常3-4点醒来,5点就要起床了。
近两三年,睡眠质量更不好,经常容易疲惫,尤其近一年,体重减轻,人消瘦。
由于疫情原因,今年2020年1月底,患者由老家来上海,3月份有几晚,频繁出现腹胀无法入睡的情况,以为是消化不良,买了胃苏颗粒帮助消化,偶尔症状有减轻。因疫情原因,未就医。 国家疫情解封后,4月11日患者回到老家。
5月6日由于患者家属查出肺部问题,于是我让患者顺便也做个身体检查。结果查出来肝上5CM左右的占位。 这之前,除偶尔不舒服的时候就少量饮食或吃点药物,其他饮食和生活无异常。
5月11日来上海,去肿瘤医院检查,医生诊断是肝细胞癌,建议先做介入手术;5.19日入院准备做介入手术,因其他原因,取消并出院。
5月27日去上海复旦大学附属中山医院检查,医生诊断是原发性肝癌,建议开刀。
6月4日接受了中医的诊治,医生给了第一批药
6月6日,医生给了第二批药
6月30日,做了血检复查(血常规+肿瘤标志物)
其他情况反馈: 1、在3月份发现患者有几次出现鼻水流入口腔,询问下得知,曾经也有这种情况,至少1年左右,偶尔有此症状 2、多年咳痰,大多数时候都是像有唾液没有咳干净的感觉。 3、一两年来,偶尔出现头胀,但只要休息好,头胀症状就消失。 4、前年偶尔胸闷,去年偶尔心慌,频次大概一个月1-3次不等。 5、曾出现过几次(不多)牙龈出血症状,2020年5-6月期间,出现了3-4次。 6、2020年6月头昏头胀,右上腹不适,心纳差等情况出现会略微频繁
三、检查及治疗经过:
2020.5.6初次检测---彩超 超声提示:肝内实质性占位(建议进一步检查) 双肾结石 右肾小囊肿 超声所见: 肝脏形态大小正常,实质分布欠均匀,右叶内见5.5*5.4cm低回声,边界清晰,周边可见血流信号,肝内胆管无扩张。门静脉主干内径1.0cm,血流通畅,门静脉右支峰值流速18.6cm/s. 餐后胆囊收缩,胆总管无扩张 脾厚径2.9cm 胰腺切面形态大小正常,胰体前后径1.0cm,胰管无扩张。 双肾切面形态大小正常,集合系统无分离,实质厚度正常,右肾内见0.4*0.4cm强光斑,另见0.7*0.6cm无回声,边界清晰,左肾内见0.7*0.4cm强光团,后方伴声影。 双侧输尿管无扩张 膀胱充盈良好,内未见异常回声。 CDFI:双肾血流分布正常,血流频谱正常。 前列腺左右径4.1cm,前后径3.0cm,上下径2.8cm,实质回声尚均,内未见明显异常回声。
2020.5.6初次检测---心电图 心电图诊断:1、窦性心律 2、完全性右束支传导阻滞
2020.5.18日,在上海复旦肿瘤医院,增强ct检测报告 检查方法:层厚5mm,间隔5mm, 碘造影剂 100ml,速率1.5ml/s 延时 动脉期22s,静脉期75s 放射学表现:肝脏大小、形态正常,肝内密度均匀,肝S5段见不规则肿块影,大小约50*49cm,边缘模糊,呈明显不均匀强化,内见坏死,肝内血管走行正常,肝内外胆管无扩张,脾不大,胰腺大小形态及密度正常,双侧肾脏见高密度小结节影,右肾见囊性小结节影,肝门区、腹膜后多枚小淋巴结,腹腔内未见积液。 放射学诊断:肝S5段MT可能,请结合临床 双侧肾上腺稍粗,肝门区、腹膜后多枚小淋巴结,请随访 肝内,右肾小囊肿。双肾小结石。
2020.5.19 胸部薄层平扫 放射学表现:两侧胸廓对称,两肺纹理清晰,走向自然,左肺尖、右肺下叶背段小磨玻璃影(6-45/108),大者约5mm,两肺散在小结节,大者约5mm,两肺散在条索影,气管居中,所见各支气管腔通畅,胸膜无增厚,胸腔内无积液。 放射学诊断:两肺散在小GGO、小结节,定期随访 两肺散在纤维灶 右侧甲状腺结节,请结合超声 腹部情况请查腹
2020.5.18日血液检测 异常指数部分: 甲胎蛋白 133.00 参考范围0.00-10.00ng/ml 平均PLT容积 12.2 参考范围7.4-10.4f1 凝血酶原时间 12.6 参考范围 9.4-12.5s 谷氨酰转肽酶 74 参考范围 10-60U/L 乙肝表面抗原 阳性 >250.00 乙肝e抗体 阳性0.01 乙肝核心抗体 阳性 9.27
检测结果出来后,6.4日开始中医调理 药方无 目前吃药近一个月了。
患者容易疲倦,反应较慢,休息不好的时候会出现头胀,昏沉。偶尔出现腹胀情况。其他状态正常。
2020.6.30日血液检测复查血常规及肿瘤标志物等 异常指数如下:
求助您,病情所处在哪个阶段、建议的治疗办法及需要注意的关键事项。感恩!
|