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病情摘要 [size=14.0000pt]一、基本信息： 患者男，60岁，172cm，72kg（常年及确诊时体重），现体重70kg。2023年9月22日确诊小细胞肺癌广泛期，II型糖尿病，慢性糜烂性胃炎。吸烟史四十年，长期饮酒史，有肿瘤家族史（二伯父肺麟癌、三伯父胃癌，二姐卵巢癌）每年规律体检，确诊前7个月曾全面体检，行胸部CT未发现异常. [size=14.0000pt]二、病情发现： 患者因无明显诱因咳嗽、咳白色粘痰，无痰中带血，感到乏力一月多就诊，在当地区县医专附属医院行胸部CT检查提示右肺肺门增大，淋巴结增大，右肺下叶背段小结节影。后转院至西安胸科医院行支气管镜活检示：右中间段小细胞癌伴坏死，又转院至空军军医大学第二附属医院，行头、胸部增强CT提示：右肺下叶背段改变及肺门占位性病变，考虑中央型肺癌，并右肺门、右侧锁骨上窝及纵隔淋巴结转移瘤，右侧胸膜腔积液。确诊时患者除轻微咳嗽、咳痰乏力、血糖较高外，身体体能及精神状态等如常，无消瘦、气喘、发热或咳血。 [size=14.0000pt]三、检查及治疗经过： 2023年9月20日， 胸部CT：右肺肺门区团块状软组织密度影5.1*3.5*5.3cm，邻近右肺中下叶支气管稍受压变窄，右肺见散在片絮、磨砂状影，右肺下叶背段，纵隔及右肺门多发肿大淋巴结，左侧部分胸膜稍增厚，右侧胸腔见细条状水密度影。 2023年9月23日， 支气管镜：右肺上叶距开口0.2cm 可见粘膜隆起，肥厚，管腔外压性狭窄，右肺下叶可见新生物致管腔狭窄，向上延申累及右肺中叶致管腔狭窄，并累及右肺中间段，上缘平上叶开口。取右肺中支气管粘膜段病理：显示小细胞肺癌伴坏死，免疫组化：CK-pan(+)、EMA(+)、CgA(+)、Syn(+)、INSM1(+)、TTF-1(+）、LCA（-）、VIM(-)、Ki-67（>50%）、。 2023年9月27日， 头、颈部增强CT显示：右肺门影增大，右肺下叶背段(im29)改变及肺门占位性病变，考虑中央型肺癌，并右肺门、右测锁骨上窝及纵隔淋巴结转移瘤，右侧胸膜腔积液，双肺尖胸膜下肺大泡形成，右肺中叶及下叶索条影，脾内低密度影，颅脑扫描未见明确病变。 甲状腺及颈部彩超显示：右侧颈部及锁骨上窝可见数个大小不等的低回声结节，边界清晰，形态规则，较大的2.0cm * 2.6cm, 淋巴门结构消失。 腹部彩超显示：肝、胆、胰、脾、双肾、双肾上腺区未见异常，腹腔未见明确肿大淋巴结 骨扫描ECT显示：全身骨扫描未见明确骨代谢活跃。 2023年9月27日——2023年12月15日 经过了四个疗程的一线方案化疗联合免疫：空军军医大学第二附属医院唐都医院入院，治疗方案确定为依托泊苷+奈达铂（100mg）+斯鲁利单抗(300mg)，辅助康莱特、氨基酸、热疗等抗肿瘤治疗和阿瑞匹坦、地塞米松磷酸钠、胰岛素注射液等辅助治疗，患者除第一次出现剧烈咳嗽并伴有轻微咳血后紧接着出现了声音嘶哑、恶心、疲劳、指末端发麻的化疗不良反应。 2023年1月5日——2024年2月15日 患者自己感觉右锁骨窝摸起来有一个类似乒乓球大小的可活动的硬块并伴随有咳嗽加重的现象，去医院复诊，主治在执行完胸部及盆腔CT和脑部核磁之后得出疾病进展的结论，然后患者按照既定序贯式进行放疗，放疗方案为：2Gy/次，总剂量60Gy，放疗期间每周注射两针日达仙，按医嘱依次减量服用甲波尼松片直至放疗结束，期间患者自觉咳嗽加重，吞咽困难，另无其他明显变化，放疗结束，父亲并未有任何异常。体力值正常。 2024年2月26——2024年2月28日 2月26日父亲加入了小细胞肺癌II期临床实验，第一次治疗注射了紫杉醇+PM8002的实验药(PDL1+抗VEGR血管生成药类似贝伐单抗的双抗药)，在注射三天后，父亲出现了连续发热一周，后经平扫CT确诊出现肺炎，但医生并未明确说明是放射性肺炎还是免疫性肺炎， 2024年3月7日入院治疗两周，先后注射了利巴韦林注射液和头孢抗生素以及通过痰培养和NGS测序排除了感染后注射使用了12瓶免疫球蛋白和大剂量激素冲击，后于3月22日出院回家逐步减量吃激素 2024年4月25日，停止服用激素进行平扫CT评估，发现肺炎并未完全吸收，因此暂停了PM8002的实验药(PDL1+抗VEGR血管生成药类似贝伐单抗的双抗药)，仅注射了紫杉醇 2024年5月20日—2024年7月24日，父亲进行了三次进行紫杉醇+PM8002的实验药(PDL1+抗VEGR血管生成药类似贝伐单抗的双抗药)的治疗， 父亲在紫杉醇的副作用下出现了手脚麻木、四肢末捎疼痛的不良反应，且随着连续注射不断加重，体力值严重下降，从日行两万步到了每次出去都只能走一千多步，尤其是在刚化疗之后的一周内最为严重。 2024年8月23——至今 父亲因为突发性腹部肿胀、胸腹水紧急入院治疗，其实父亲早在6月底就出现了转氨酶偏高的现象，逐月递增，直至七月初产生了肝部弥漫性结节，当时主治大夫做了普美显肝部核磁共振显示并不是转移瘤，但至今父亲的肿标严重翻倍，肝功能在注射三天的保肝药物之后也不见好转，黄疸症状突出，体感断崖式下降。想请教宗教授父亲现阶段的症状以及肿标表现到底是PDL1引发的免疫性肝炎以及全身的免疫风暴还是小细胞的肝部爆发式大进展？对此，我们应该采取什么样的对策来急救
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发表于 2024-8-29 13:17:21
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