一、基本信息:
患者女性、年龄38岁、身高161、体重55KG。文职人员,以前无重大病史。
二、病情发现:
患者在2019年底(二孩母亲因意外情况突然停止母乳喂养几个月后)发现经期期间右乳能摸到一小肿块,经期结束后肿块就不明显。2020年初右乳肿块开始有触痛,在当地乳腺专科医院找专家检查后建议手术,但当时因疫情影响手术不是很方便,专家说可以用中药一个月看效果。中药一个月后患处触痛更加明显,钼靶后建议穿刺,结果显示:右乳导管原位癌(中-高级别伴坏死),不除外浸润。
2020年3月全麻下行右腋窝前哨淋巴结活检+右乳全切术,手术顺利。
术中病理诊断结果:(右乳)浸润性微乳头状癌,以导管原位癌(高级别伴坏死)为主,多灶浸润,浸润灶最大径2mm,前哨淋巴结未见转移癌。
免疫组化结果:
1.雌激素受体(ER-a)(-)阳性细胞约占<1%.
2.孕激素受体(PR)(-) 阳性细胞约占<1%.
3.雄激素受体(AR)阳性细胞约占60%,平均着色强度中.
4.C-erbB-2 (3+) 细胞核增值抗原(KI67)阳性细胞约占15%.
5.抑癌基因(P53)阳性细胞约占60%。
6.EGFR(-), CK5/(-) ,EMA(+),GCDFP-15(-)。
三、检查及治疗经过:
2020年3月16日彩超显示:
右乳多发导管扩张,透声差,右乳腺体层结构紊乱,见多发大片状不规则低回声区,无明确边界,以右乳外上为甚,CDFI显示血流信号明显增多。
左乳未见明显异常。
右侧腋窝见数个肿大淋巴结,最大约1.61X0.85CM,CDFI可见血流信号。
左侧腋窝未见明显异常肿大淋巴结。
结论:
右乳多发导管扩张伴多发不规则低回声区 考虑:肉芽肿性炎? I-RADS-US 4a类。
右侧腋窝淋巴结肿大 考虑:反应性增生可能。
2020年3月19日穿刺活检病理显示:
导管上皮异型增生呈微乳头状、筛状或实体状,细胞核高度异型,染色质呈块状,核仁大,可见病理性核分裂及坏死。
诊断:右乳导管原位癌(中-高级别伴坏死),不除外浸润。
2020年3月25日术中病理显示:右乳前哨淋巴结--未见转移癌(0/3)
2020年3月31日 术后切除肿块病理显示:(右乳)浸润性微乳头状癌。
参考分型:Lunmina1A;LunminaiB;HER-2;
2020年7月1日 手术医院借白片至省肿瘤医院会诊:
送检肿瘤组织呈不规则腺管状,条索状和巢状排列分布,异型明显,局灶浸润性生长,免38597:ER(-)、PR(-)、HER-2(2+)、KI67(+,30%)、CD10(+)、Calponin(+)、EMA(+)、AR(+,90%)、P63(+)。
会诊意见:多灶浸润性微乳头状癌,最大直径2mm,伴高级版导管内癌。HER-2(不确定2+),建议进一步做FISH确定。
备注:省肿这次病理会诊当时是为了多方面咨询4次化疗后续的12次白紫周疗必要性,最后还是决定做了。
三院做的HER-2 (3+),省肿做的HER-2 (2+),解释是术中切的病灶太小不一定准确。
2020年4月10日
第一疗程化疗, (EC*4-TH*4:盐酸多柔比星脂质体50mg iv 环磷酰胺0.8g iv)
后每21天进行一次化疗,共4次,期间第三,第四次开始有骨髓抑制,用短效升白针后正常进行。
2020年7月开始
白蛋白紫杉醇周疗法,每周用药一次,共12次(剂量因资料不全未知),同时每21天用赫赛丁单靶治疗(维持一年)
2021年7月结束治疗空窗至今,病后睡眠不好。
术前至2022年12月期间未记录过肿瘤标记物。
2022年12月,2023年5月、6月肿瘤标记物正常(CEA,CA153,CA125,CA199.)
四、检查报告原件
出院报告:
免疫组化:
省肿会诊病理:
术后病理:
术前钼靶:
术前彩超:
术前穿刺病理:
术中病理: