父亲胰体尾癌术后，请教老师下一步治疗方案

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声明

1)老师对我母亲完全是私人名义的关心。

2)我完全知情，完全自愿，老师既没有收费，也不需要为我家事情负法律责任。

3)老师从来没要求过我捐款资助。

4)我会尽力去理解老师说的这些道理。

5)我核实建议后所有決定均由我本人做出，由我本人承担一切后果，与老师无关。

6)这个声明完全适用于病人本人和亲属

老师您好！之前已经仔细拜读过探论，获益良多，麻烦您帮助我们！

1、  基本信息：男  64岁，无家族肿瘤病史

确诊前症状：腹胀2月，饮食后上腹不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大小便正常，体重迅速减轻(150下降到130斤)。

19年5月底体检CA199为60。

2、 2019年6月21日，通过强化ct和肿瘤标志物确诊为胰腺CA，

CT:胰腺尾部占位，MT可能大，左侧肾上腺及脾动静脉受侵，请结合临床。脂肪肝；左肾囊肿，右肾小结石。腹膜后淋巴结部分稍增大，随访。门脉侧枝循环建立。

CA199： 77.43。CEA: 3.45。

3、2019年6月26日  

上海复旦肿瘤医院手术：胰体尾切除+脾切除+胰腺周围神经切除+膈肌修补术

肿瘤类型：胰尾部   4*4*3.5CM  ,导管腺癌，低分化

分期：T2N0M0  ，2A期

胰腺周围组织侵犯：（+）

浸润临近器官：左肾上腺

癌栓：未见肯定

神经侵犯：（+）

淋巴结转移情况：总数：0/7，胰腺周围淋巴结：0/6；第8组淋巴结0/1

病理诊断：（胰腺切缘）未见恶性证据。（第九组淋巴结）镜下示纤维淋巴组织及神经节组织，均未见恶性证据。

免疫病理：EGFR(+)，Ki-67（+，20%），P53（—），HER2（—），E-Card(+)，hMLH1

(+)，hMSH6（+），P16（—），C-Myc（—）,PMS2（+），SMAD4（+）

4、2019年7月1日

腹部CT（平扫）：

影像学表现：对比前片（2019-6-20）：胰腺术后，腹腔置管并见少量游离气体，术区结构稍紊乱，周围脂肪间模糊并见液性低密度影。肝脏大小、形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内血管走行征程，肝内外胆管无扩张，双侧肾脏对称，大小及形态正常，未见局灶性密度异常，胰周、肠系膜间、腹膜后间多发小淋巴结。附见双肺下叶实变，双侧胸腔少量积液。

诊断：胰腺术后改变，腹腔游离气体，术区少量渗出积液，请结合临床随访。

      胰周、肠系膜间、覆膜后见多发小淋巴结

      双肺下叶实变伴双侧胸腔少量积液。

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四、检查报告原件

病理报告：

手术记录：





出/入院记录（出/入院小结）
入院录：







手术出院小结：




2019年9月 PET-CT：





2019年12月5日 MRI检查：














2020年3月23日 MRI检查：

















五、肿瘤标记物表格：

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一、 基本信息：

男  64岁，无家族肿瘤病史，自由职业，近10年经常炒股。少年时曾得过小儿麻痹症，走路不太方便。
确诊前症状：腹胀2月，饮食后上腹不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大小便正常，体重迅速减轻(150下降到130斤)。
19年5月底体检 CA199为60。

二、病情发现：

2019年6月21日，通过强化ct和肿瘤标志物确诊为胰腺CA，
CT:胰腺尾部占位，MT可能大，左侧肾上腺及脾动静脉受侵，请结合临床。脂肪肝；左肾囊肿，右肾小结石。腹膜后淋巴结部分稍增大，随访。门脉侧枝循环建立。
CA199： 77.43。CEA: 3.45。

三、检查及治疗过程：

2019年6月26日  
上海复旦肿瘤医院手术：胰体尾切除+脾切除+胰腺周围神经切除+膈肌修补术
肿瘤类型：胰尾部   4*4*3.5CM  ,导管腺癌，低分化
病理分期：T3N0M0, 2A
胰腺周围组织侵犯：（+）
浸润临近器官：左肾上腺
癌栓：未见肯定
神经侵犯：（+）
淋巴结转移情况：总数：0/7，胰腺周围淋巴结：0/6；第8组淋巴结0/1
病理诊断：（胰腺切缘）未见恶性证据。（第九组淋巴结）镜下示纤维淋巴组织及神经节组织，均未见恶性证据。
免疫病理：EGFR(+)，Ki-67（+，20%），P53（—），HER2（—），E-Card(+)，hMLH1
(+)，hMSH6（+），P16（—），C-Myc（—）,PMS2（+），SMAD4（+）

2019年7月1日
上海肿瘤医院腹部CT（平扫）：
影像学表现：对比前片（2019-6-20）：胰腺术后，腹腔置管并见少量游离气体，术区结构稍紊乱，周围脂肪间模糊并见液性低密度影。肝脏大小、形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内血管走行征程，肝内外胆管无扩张，双侧肾脏对称，大小及形态正常，未见局灶性密度异常，胰周、肠系膜间、腹膜后间多发小淋巴结。附见双肺下叶实变，双侧胸腔少量积液。
诊断：胰腺术后改变，腹腔游离气体，术区少量渗出积液，请结合临床随访。
      胰周、肠系膜间、覆膜后见多发小淋巴结
      双肺下叶实变伴双侧胸腔少量积液。

2019年7月29日 术后一月   CA199为 63.69
上海肿瘤医院增强CT：
胰腺癌术后，局部见包裹性积液，请结合临床随访。肝左外叶结节，转移可能，请结合临床。肝膈顶片状强化影，异常灌注或不典型血管瘤可能，请随访。左肾囊肿，右肾小结石，同前相仿。腹膜后小淋巴结同前，随访。

2019年8月6日：术后行静脉化疗，方案：白蛋白紫杉醇150mg,吉西他滨1.4g。

2019年8月-9月13号，白紫+吉西他滨化疗5次，CA199从术后63.69升高至291.

2019年9月13日-9月18日，口服S1一周，CA199从291至296。

2019年9月10日
上海肿瘤医院增强CT：
所见：对比2019-7-26片：胰腺癌术后，术区局部见包裹性积液。肝左外叶结节影，增强后不均匀环形强化，境界欠清，直径约19mm，肝膈顶见一动脉期明显强化片状影，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，脾不大，双侧肾脏对称，左肾见囊性无强化结节影同前，右肾肾盏见致密小结节。胃周静脉曲张。腹膜后见小淋巴结同前，腹腔内未见积液。
诊断结果：胰腺癌术后，术区局部包裹性积液大致同前，请结合临床随访。肝左外叶结节较前增大，转移可能，请结合临床。肝膈顶片状强化影，异常灌注或不典型血管瘤可能，请随访。左肾囊肿，右肾小结石，较前相仿。覆膜后小淋巴结同前，随访。

2019年9月14日 徐州市中心医院MR增强+平扫：
影像所见：肝脏形态规则，轮廓光整，肝左外叶上端近包膜下示类圆形不均匀T2W高信号影，T1W低信号，边界模糊，大小约18X13mm，轻度强化，肝细胞期呈低信号影；肝右叶近膈面见低密度强化灶，直径约22mm，边缘模糊，特异期呈稍低密度；肝门结构清晰，肝内胆管未见明确扩张。胆囊壁未及明显强化，左肾示类圆形无强化低密度影，边界清楚，脾脏及所见右肾大小形态正常，未见明确异常信号。所示腹主动脉旁未见明确肿大淋巴结。腹腔脂肪间隙模糊，少量腹水。
所见：胰腺形态不规则，胰管扩张，胰腺颈体区类囊样改变
      肝左外叶上段近包膜下，肝右叶近膈面多发异常强化灶
      不除外转移可能  请结合既往病史及治疗史
      左肾小囊肿
      腹腔脂肪间隙渗出性改变
      少量腹水

2019年9月20日，上海肿瘤医院PET-CT显示：

胰尾癌术后，术区条索状低密度影，周围软组织密度影，其中软组织成分轻度放射性摄取增高，SUVmax=2.7；肝左叶外侧段1枚低密度灶，直径约2.0cm，放射性摄取增高，SUVmax=5.1，肝脏近膈顶处另见1枚低密度灶，直径约1.1cm，未见放射性摄取增高。

检查结论：1.胰尾癌术后，术区包裹性积液，周围软组织情妇FDG代谢增高，术后改变可能；肝左外叶M；肝近膈顶处低密度灶，未见FDG代谢增高，随访；肠系膜、腹膜后及两侧锁骨上小淋巴结，均未见FDG代谢增高。

2.右上颌窦炎症；双侧腋窝淋巴结增生；右肾结石；前列腺钙化。

2019年9月12日基因检测：

基因突变：GRIN2A、H3F3A、KRAS

肿瘤突变负荷：1.75 mutations/Mb

微卫星不稳定性：MSS

拷贝数变异：EGFR、GRM3

融合基因：DST&PSMB9

2019年9月26日，上海肿瘤医院：肝部转移灶行载药微球介入栓塞+100mg伊立替康

2019年10月-2020年1月，静脉伊立替康（三周一次）+口服S1（吃三休一），

CA199从296下降至42.4

2019年12月5日  中山医院MRI检查：

放射学表现：胰腺体尾部MT术后，术区见局限性液性信号影，范围约2.2cm*6.1cm，增强后边缘稍强化，胰头形态可，未见明显异常信号灶及异常强化灶，胰头局部胰管稍扩张，胆管未见明显扩张，肝脏表面光整，左外叶近膈面心底部见结节状异常信号灶，约9mm，T1呈稍低信号，T2呈稍高信号，增强后呈周边强化（se15im52），肝左外叶见片状略高信号影，其内伴囊性T1低T2高信号灶，局部胆管稍扩张，增强后囊壁及稍扩张胆管壁稍强化，增强早期肝内另见散在小团片结节状强化影，平扫及增强晚期呈等信号，异常灌注可能大，肝内血管未见明显充盈缺损，胆囊体积增大，胆汁信号欠均，所示右肾未见明显异常密度灶，左肾见小囊状无明显强化灶，右侧肾上腺稍粗，腹膜后见小淋巴结，腹腔内未见明显积液影。

放射学诊断：胰腺体尾部MT术后，术区积液，肝左外叶转移灶可能，肝左外叶部分信号异常伴局部胆管稍扩张，炎性病变可能，右侧肾上腺稍粗，左肾囊肿。

2020年1月底 赴日本树突细胞免疫+淋巴球免疫治疗

MUC-1，CACA1-A2，URLC10-A2 这三种抗原+淋巴球治疗

CEA: 2.1  CA199: 42.3

2020年3月24日  MRI检查：

放射学表现：胰腺体尾部MT术后，术区见局限性液性信号影，范围约4.7*2.1cm，增强后边缘稍强化，胰头形态可，未见明显异常信号灶及异常强化灶，胆管未见明显扩张；肝右叶隔顶部见结节状异常信号灶，直径约2.2cm，T1呈低信号，T2呈环状高信号，增强后呈边缘明显持续强化，肝左外叶见片状略高信号影，期内胆管稍扩张，增强后轻度强化，肝内血管未见明显充盈缺损，胆囊体积增大，双肾见小囊状无强化灶，右侧肾上腺稍粗，腹膜后见小淋巴结，腹腔内未见明显积液影。

放射学诊断：胰腺体尾部MT术后，术区积液，较2019-12-05片部分洗手；肝右叶膈顶部新发转移灶，前片左外叶转移灶未见显示，随访；肝左外叶炎性病变可能，较前相仿；右侧肾上腺稍粗，双肾囊肿。

fallawaying

探锁的心 发表于 2020-3-28 15:33
有些影像资料没有内容。你需要现存成JPG图像然后在上床，而不是用复制/粘贴功能转发。
日本的所谓树突细 ...

谢谢宗老师的建议，网站上传影像图片大小受限，我是保存在其他网站上再复制链接过来，请问是哪个日期的影像资料没有内容呀？做基因检测时的白片可以用吗？

探锁的心

fallawaying 发表于 2020-3-28 14:22
肝转移灶变化：

2019年6月底胰体尾癌手术，上海肿瘤医院7月29日增强CT：肝左外叶转移灶1.1cm，肝膈顶片 ...

有些影像资料没有内容。你需要现存成JPG图像然后在上床，而不是用复制/粘贴功能转发。
日本的所谓树突细胞免疫疗法就算了吧。我看到的都是无效（可能有效的我看不到）。但是至少原理上还没说通：有共存免疫了再说用树突细胞激活，连共存免疫都不知道有没有就做抗原呈递有什么用?其他建议查一下私信。

fallawaying

肝转移灶变化：

2019年6月底胰体尾癌手术，上海肿瘤医院7月29日增强CT：肝左外叶转移灶1.1cm，肝膈顶片状强化影，异常灌注或不典型血管瘤可能。

2019年9月10日上海肿瘤医院增强CT：         肝左外叶结节增大至1.9cm，转移可能，请结合临床。肝膈顶片状强化影，异常灌注或不典型血管瘤可能。

2019年9月14日徐州中心医院普美显+平扫：    肝左外叶上端近包膜下示类圆形不均匀T2W高信号影，T1W低信号，边界模糊，18X13mm，轻度强化，肝细胞期呈低信号影；肝右叶近膈面见低密度强化灶，直径约22mm，边缘模糊，特异期呈稍低密度。肝左外叶上段近包膜下，肝右叶近膈面多发异常强化灶，不除外转移可能。

2019年9月20日上海肿瘤医院PET-CE：肝左外叶M，直径约2cm，SUVmax=5.1 ；肝近膈顶出低密度灶1.1cm，未见FDG代谢增高，随访。

2019年12月05日中山医院MRI：肝左外叶0.9mm，转移灶可能；

2020年3月23日中山医院MRI：前片肝左外叶转移灶未见显示，随访；肝右叶膈顶新发转移灶2.2cm。

肿标变化：

2019年8月6日-9月9日，5次白紫+吉西他滨化疗，CA199 ：63→291。

9月13-18日，口服S1一周，CA199 ：291→296。

9月26日，肝部介入栓塞，载药微球+100mg伊立替康

9月26日-至今，静脉伊立替康（三周一次，200MG）+口服S1（吃三周停一周）化疗至今，CA199 : 296→55.11。癌胚抗原 : 7.25→2.89→5.32。

请教老师：

1. 我父亲肝左外叶转移灶经过伊立替康+S1化疗，影像显示消失，肝右叶膈顶新发转移灶几家医院结论不一，血管瘤/转移可能/未见代谢增高/转移灶，下一步该如何治疗？父亲从术后至今一直化疗，可否休息一下再继续化疗？

2. 2020年1月10日赴日本行树突细胞+淋巴球免疫疗法治疗一次，回来后2月复查肿标，癌胚抗原：2.89→5.02，199：81.25→69.55。

   请问癌胚抗原升高与免疫疗法有关系吗？目前才回输一次，考虑要不要继续免疫细胞治疗。

恳请宗老师指点！

fallawaying

5、2019年7月29日 术后一月 CA199为 63.69

CT：

   胰腺癌术后，局部见包裹性积液，请结合临床随访。肝左外叶结节，转移可能，请结合临床。肝膈顶片状强化影，异常灌注或不典型血管瘤可能，请随访。左肾囊肿，右肾小结石，同前相仿。腹膜后小淋巴结同前，随访。

6、2019年8月6日术后行静脉化疗，方案：白蛋白紫杉醇150mg,吉西他滨1.4g。

7、2019年8月-9月13号，白紫+吉西他滨化疗5次，CA199从术后63.69升高至291.

8、2019年9月13日-9月18日，口服S1一周，CA199从291至296。

9、2019年9月10日上肿CT复查肝左叶结节较前增大

9月14日徐州市中心医院MR增强+平扫：

10、2019年9月20日，PET-CT：

11、2019年9月12日 基因检测：

    file:///C:\Users\AVERYB~1\AppData\Local\Temp\ksohtml10200\wps2.pngfile:///C:\Users\AVERYB~1\AppData\Local\Temp\ksohtml10200\wps3.png

11、2019年9月26日，肝部转移灶行载药微球介入栓塞术，术中应用100mg伊立替康，后再行伊立替康+S1化疗6周期。

12、2019年10月-2020年1月，静脉伊立替康（三周一次）+口服S1（吃三休一），

       CA199从296下降至42.4

13、2019年12月5日MRI检查：

    CEA：3.19  CA199：42.4

14、2020年1月底 赴日本树突细胞免疫+淋巴球免疫治疗

      MUC-1，CACA1-A2，URLC10-A2 这三种抗原+淋巴球治疗

     CEA: 2.1  CA199: 42.3

      

15、2020年3月24日MRI检查：

    CEA: 5.32    CA199: 55.11