一、基本信息: 病人性别:男 年龄:31岁 身高:183CM 体重86KG 性格: 内向 职业:20岁前足球运动员,近10年打工,近期待业。 以前有过的一些较重病史:2013年肛瘘手术;2015年左腿内侧半月板前角切除;2016年肺炎头孢输液15日;2017年肺炎口服拜服乐10日; 2018年血栓外痔手术;2019年脑膜炎住院治疗,并发现肺部有微小结节。 二、病情发现: 2015年踢球时右肩有过摔伤,康复一直不理想,向上和向后屈伸不到位,陆续几年踢球滑雪都有过再次摔伤,之前不是很在意,2019年10月尝试运动康复,以为会是肌肉粘连或者滑囊之类的问题,经常靠墙向上拉伸或者吊单杠拉伸一直持续至2020年9月末,发现屈伸更加不到位后,去运动医学科拍的MR平扫后发现了“后腋窝处”有8.5cm*4.3cm的肿物后,陆续进行了局部增强MR 和 PET-CT的影像检查2020年10月16日进行了超声下穿刺病理检测,共计取了四次,确诊恶性肿瘤,免疫组化检测预计10月30日之前能能拿到报告。 在影像学发现之前因为经常拉伸或者右侧卧睡,产生的疼痛不是很在意,主要以酸痛为主,拉伸后会有短时间强烈酸痛,右侧卧睡偶尔会长生长时间酸痛,次数很少,当时没有在意,现在从2020年9月26日陆续开始出现影像诊断结果后,疼痛意识发生转移,跳痛和酸痛出现的次数和时长随着时间的推移明显增加,截止2020年10月27日按压疼痛照比之前10月初感觉明显。同时观察到已持续半年以上的双侧肋骨不经常、短持续跳痛,及左腿大腿后侧不经常、短持续跳痛,均有半年以上以前未曾在意。 颈部双侧淋巴从10月初至今出现过三次肿痛及压迫感,最近两次有轻微咳痰,根据肺炎经历是下呼吸道的分泌物,10月26-27口服了4片头孢克肟4片 有轻微缓解。10月25日做过彩超 双侧淋巴完好,双侧肋骨肌肉 及 肝胆完好 ,右侧背部有轻微放射跳痛的部位肌肉也完好。 从发现了病情至今,停止了每周3-4次的10公里跑步及右侧肩膀拉伸,饮食上基本戒除红肉、饮料、油炸、高糖水果,每天饮用绿茶1000毫升以上,姜黄 黑胡椒 橄榄油 饮用或就餐时食用,灵芝袍子粉胶囊以及swisse的男士复合维生素。并且已经开始心理咨询及积极的心理建设(看完探论以后我就不是特别着急了放疗及手术了,真神奇)另外咨询一下 上海的质子重离子 您怎么看 以及在评估出共存免疫后适不适合我,字数太多心感愧疚,也许是贪生怕死,希望能得到帮助,无论结果如何我将常报感恩之心,也希望有机会能为探论多做些贡献。 三、检查及治疗经过: 2020年9月25日 右肩关节MR平扫(3.0T) 检查所见 右肩关节肱骨头、肩胛骨关节盂邢台、骨质信号未见异常,岗上肌腱附着点未见异常信号,肩峰下滑液囊及关节无明显积液,肩关节面光整,关节周围软组织未见异常。肩胛下肌岗下肌方可见不规则肿性长T2信号影。腋窝组织内可见不规则等T1、混杂长T2信号影,主体位于肱三头肌近端,范围约8.5cm*4.3cm,边界模糊,与周围肌肉组织分解不清,肿物向周围延伸,期内可见流空血管影,肱骨骨质形态未见异常。 检查结论 右侧腋窝软组织肿物,恶性不除外,请结合临床及相关检查。肩胛下肌、冈下肌下方滑囊囊肿。 2020年9月29日 检查所见 右腋窝软组织可见不规则等T1、混杂长T2信号影,病变主体位于背阔肌轮廓内,向前、向上、向内外侧呈浸润性生长,与周围肌肉组织分解不清,向外侵犯三角肌肉内侧缘呈蟹足样改变,邻近肱三头肌长头、小圆肌可见片状信号增高,病变范围约6.4cm*6.1cm*5.5cm(左右*前后*上下)其内可见流空血管影(腋动脉?),血管近端管壁周围见片状高信号影,增强后病变明显不均匀强化,其内血管管腔壁可见强化。肱骨骨质形态未见异常 检查结论 右腋下软组织肿块,考虑间叶组织起源,恶性可能性大,可疑腋动脉、臂丛神经受累。 2020年9月29日 PETCT显示: PET示脑FDG摄取、分布未见异常。CT示双颈部淋巴结影,FDG摄取增高,最大SUV为3.0;余额面部及颈部软组织结构、形态及FDG摄取分布未见异常 CT示双肺微小结节节影,FDG摄取未见异常。CT示左肺下叶条索影,FDG摄取未见异常。纵膈内FDG摄取未见异常。食管FDG摄取未见异常。 胃及十二指肠FDG摄取未见异常。肝脏胆囊FDG摄取未见异常。脾脏FDG摄取未见异常。胰腺FDG摄取未见异常肾上腺、肾FDG摄取未见异常。腹部见数个形态不一、条管状浓淡不一长影。腹膜后区FDG摄取未见异常。前列腺FDG摄取未见异常。余无特殊 PET示右侧肩关节区及右侧腋窝团块状FDG摄取增高影,最大SUV为7.9,CT示相应部位软组织块影,边界不清;视野内骨骼及骨髓FDG摄取未见异常。余无特殊 检查结论: 1.右侧肩关节区及右侧腋窝软组织影块,代谢增高,恶性病变不除外,请结合临床专科检查; 2.双肺微小结节影,无代谢增高,建议定期复查;左肺下叶条索影; 3.双颈部淋巴代谢增高,炎性改变不除外; 4.视野余部未见异常,请结合临床。 2020年10月9日 超声检查报告 检查所见 右腋下扫查,肌层可见一低回声实性肿物,大小约6.6cm*3.9cm*3.8cm,边界不清回声欠均,内可探及少量血流信号,可探及动脉流频谱,可见腋动脉分支似向肿物穿行。肿物局部贴近臂丛神经,未见包裹。 超声提示 右腋下肌层低回声实行肿物----纤维来源不除外。 2020年10月12日 血常规 中性粒细胞百分数 49.0% 参考范围51-75 嗜酸性粒细胞百分数5.89% 参考范围0.5-5.0 网织红细胞百分比1.88% 参考范围0.65-1.69 2020年10月19日 细胞病理学诊断报告单 (超神引导下穿刺--右腋窝) 有少许短棱细胞、多核巨细胞,肉芽肿性病变与软组织中留待鉴别。 2020年10月20日 病理报告单 (右侧腋窝肿物(3)) 恶性肿瘤,部分呈棱形,部分褒奖透亮,考虑肌纤维母细胞肿瘤1级,局部呈2级,建议申请免疫组化检测协助诊断 2020年10月29日 免疫组化预计是这天出结果 在北京做的增强MR也是这天出结果
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