本帖最后由 snoopy2 于 2020-11-8 15:01 编辑
一、基本信息： 病人性别：男 年龄：57岁 身高：175CM 体重：66KG 性格：急躁，不听话，自制力差，自己有12年的糖尿病史，但一直不打胰岛素。用中药控制着，控制的并不好。 职业：工程师，常年在外地工地上班。 烟龄：30年，直到检查出双肺积液后戒烟，戒烟日期为2020年8月17日。 病史：2008年确诊为糖尿病，2020年9月被确诊为肾病综合征肾小球微小病变。但我怀疑肾病是由于肺部的问题引起的。因为2020年9月14日，父亲的白蛋白已经低至12，但自从服用激素开始，至2020年11月8日，白蛋白已经增至38g/L。肌酐之前最高达到121，但目前已经恢复到正常水平。目前只有尿蛋白是0.378g/24H(偏高)，其余都是正常范围。
二、病情发现及治疗经过： 2020年7月时感觉自己睡觉时向右侧睡觉会有一点憋气，向左翻身就会好一些，父亲觉得可能是体位的问题，没有太在意。 8月6日甘肃公司体检，发现右侧肺积水。 2020年8月17日于山西太原解放军985医院传染科检查双肺积水，多次胸水送检但均未见肿瘤细胞。 2020年8月23日出现全身水肿，白蛋白由之前入院时38g/ml降低至21g/ml。转入肾内科治疗。治疗方案：呋塞米片20mg（0.9%氯化钠注射液100ml）、盐酸贝尼地平片4mg（0.9%氯化钠注射液500ml）、米曲菌酶提取物片（康彼身）220mg、颉沙坦胶囊80mg（0.9%氯化钠注射液100ml）、人血白蛋白10g、尿毒清冲剂5g（0.9%氯化钠注射液100ml）。 2020年9月7日由于持续水肿，体重由68kg增至81kg。转院至山西医科大学第二附属医院肾内科。治疗方案改为：人血白蛋白10g、布美他尼片 1片/日、达格列净片1片/日。提高白蛋白，降低血糖，吃利尿剂，等待肾穿刺。 2020年9月14日穿刺活检结果为：肾病综合症，肾小球微小病变。治疗方案改为:布美他尼片1片/日，达格列净片1片/日，醋酸泼尼松片10片/日。此时体重持续升高至88kg。 2020年9月25日，肾部穿刺后复查，未见异常。 2020年10月8日，体重由88kg降至正常范围68kg。治疗方案改为：醋酸泼尼松片8片/日。 2020年10月14日，胸部CT平扫结果：右肺上叶小结节密度影，CT考虑肺癌可能性大。右侧胸膜多发小结节密度影，CT考虑转移瘤可能性大。双侧胸腔积液。 2020年10月16日，胸部直接增强：双侧胸廓对称,纵隔居中。双肺纹理清晰,右肺上叶后段可见一结节密度影，大小2.9×1.7cm，增强扫描后CI值为69H，边缘可见明显深分叶改变，左肺野内未见明显异常密度影,所见各支气管腔通畅,右侧胸膜及叶间胸膜多发大小不等结节密度影，较大者位于右肺裂痕处，短径约0.9CM，形态不规则；后纵膈胸主动脉右侧可见一不规则团块状软组织密度影，大小约3.1*2.6CM，密度不均匀，增强扫描后ct值为62HU,左心房右肺下静脉开口处受压、变窄;食管下段受压、显影欠佳;纵隔内可见多发小淋巴结影,双侧胸腔内可见液体密度影,右侧为著。 右肺上叶结节密度影，考虑周围型肺癌可能性大。 右侧胸膜及叶间胸膜多发结节，考虑转移瘤。 后纵隔内结节灶，考虑转移灶可能，建议穿刺活检。 纵隔淋巴结增大。 双侧胸腔积液。 2020年10月17日，转入肿瘤科进行穿刺活检。 2020年10月20日，活检结果为：考虑肉瘤样癌，待大体标本进一步诊断。目前为挂床出院状态。同时已进行基因检测，等待结果，约为2周。 2020年10月28日，pet-ct结果，疑似转移，目前未定分期。 2020年11月5日，基因检测结果：无任何靶向药，tmb0.71，mss。 2020年11月8日 目前病人无任何症状，吃饭正常，每日能行走1万步锻炼身体。胸水并未有明显增加，正在正待pd-1，pd-L1检测结果。
三、检查项目： 2020-8-6 检查项目：胸部正位片 检查结果： 胸廓对称，气管居中；两肺纹理略强，右下肺可见外高内低斜形异常密度影。余肺野内未见活动性病变；两肺门不大，结构正常，纵隔影不宽；心脏大小在正。 小结:胸部DR检查同上述:多考虑右侧渗出性胸膜炎并胸腔积液。建议CT检查请结合临床。
2020-08-17 检查项目：胸部彩色多普勒超声检查 右侧胸腔液开可见宽约10.8cm的液性暗区，内透声差，定位见体表标志，进针深度约3.0cm；左侧胸腔肋膈角可见约1.9cm的液性暗区，内透声尚可。 诊断结果 双侧胸腔积液（右侧大量）
2020-08-18 检查项目： 胸部彩色多普勒超声检查 右侧胸腔腋后线第8肋间可见宽约10.2cm的液性暗区，内透声差，定位见体表标志，进针深度约2.8cm；左侧胸腔肋隔角可见宽约1.7cm的液性暗区，内透声尚可。 诊断结果 双侧胸腔积液（右侧大量）
检查项目：心脏彩色多普勒超声 1. 各心腔及大血管内径正常 2. 左室壁厚度正常，室壁运动协调。 3. 各瓣膜形态及活动正常 4. 彩色多普勒血流示二尖瓣前项血流，E<A 峰。三尖瓣反流面积约1.3cm2；主动脉瓣反流面积1.5CM2。 三尖瓣少量反流 主动脉瓣少量反流 左室舒张功能减低
检查项目：胸水送检 胸水未见肿瘤细胞，可见较多淋巴细胞，未见癌细胞。
2020-08-19 检查项目：胸部螺旋ct平扫 双肺纹理增粗，紊乱，可见模糊斑点、斑片影，右下肺为著；右肺可见多发小结节影。气管及支气管通畅，纵膈可见淋巴结影，双侧胸腔可见液体性密度影，右侧胸腔见管状影与体外相通。冠脉走行区可见斑点状高密度影，心包局部见少量液性密度影，胸壁软组织未见明显异常。 1. 双肺渗出性改变，右下肺为著。 2. 右肺多发小结节影，建议隔期复查。 3. 双侧胸腔积液。 4. 冠脉钙化；心包少量积液。
检查项目：胸水 可见少量轻度核异细胞。
检查项目：胸部彩色多普勒超声检查 胸腔扫查：双侧胸腔肋膈角均可见少量液性暗区，内透声欠佳，左侧2.0cm，右侧2.1cm。
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发表于 2020-11-8 15:01:00
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发表于 2020-11-8 23:46:47
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