大细胞神经内分泌肺癌求助老师！

我把大象打哭了

一.基本情况：
性别：男 ，年龄：65， 身高：172 ，体重：63KG，40年前因为事故导致身上多处骨折，经两次全麻手术后逐渐恢复，但是患者之后一直睡眠特别不好，没有深度睡眠。
患者戒烟10年多，之前有20几年吸烟史，一天一包的量，偶尔有咳嗽症状，比较轻微，因为咳嗽持续很多年，所以一直没当回事。除此之外身体无其他不适症状。


二.2020年4月末体检CT发现：右肺下叶外基底段见一软组织密度结节约2.0*2.0cm，边缘多发毛刺，中等程度强化，双肺另见多发小结节影，较大者0.4cm，纵隔4、7、10R见多发肿大淋巴结，较大者约3.1*1.5cm，双侧未见胸水征象，扫描胸廓诸骨未见明显破坏征象。胸部CT影像学意见：右肺下叶结节，考虑恶性，伴右肺门、纵隔多发淋巴结转移，双肺多发转移。腹盆CT未见明显转移征象，颈部淋巴无转移，骨扫描没有异常，左肾多发囊肿。头部MRI未见转移征象。


三.穿刺活检显示低分化大细胞神经内分泌肺癌，具体指标如下：CK7+，AE1/AE3+，CD56+，CgA-，Syn-，Ki67+80%，TTF-1-，NapsinA-，P63-，P40-。
基因检测：TP53突变，丰度接近80%，其他都是野生突变，无对应靶向药。PDL-1表达10%。肿瘤突变负荷为18.75。从确诊到治疗没有做过PET-CT。


四.治疗：
1.2020年7月7日开始注射K药200mg（免疫药帕博利珠21天注射一次）+仑伐替尼（抗血管生成药每天20mg）
2020年9月3日胸部CT报告显示：右肺下页基底段软组织结节较前明显缩小，密度减低，实性成分明显缩小，原约2.0*2.0cm，现约1.2*1cm，周缘新见斑片及条锁影，边缘模糊与附近胸膜黏连，双肺另见多发小结节影同前，较大者约0.4cm，双肺多发透亮区同前，纵隔4、7、10R多发肿大淋巴结较前缩小，较大者约1.9cm*1.2cm，双侧未见胸水及诸骨破坏征象。腹盆CT无异常。
用药期间，因为牙龈炎、皮疹、甲减等各种副作用，导致食欲减退，精神不佳，体重下降大约5斤，现约60KG，牙龈炎用了头孢克肟和甲硝锉，皮疹用了苗药皮毒灵，甲减喝了优甲乐，血压升高每天一片拜新同控释片。

2.2020年11月5日胸部CT显示：右肺下页外基底软组织结节较前增大，现约4.0cm*2.8cm，与临近胸膜黏连。右肺下页新见软组织结节1.6*1.6cm，双肺新见多发模糊结节、斑片影，原双肺多发结节同前，较大者仍约0.4cm，纵隔淋巴结和9月份CT相比变化不大，较大者扔约1.9cm*1.2cm，未见胸水及诸骨破坏征象。腹盆CT无异常。
主治医生看患者精神状态及饮食各方面都不错，征求了家属意见，考虑有可能是假性进展，所以家属决定再用一个周期的K药+仑伐替尼看看。

3.2021年1月6日增强CT发现肿瘤进展，并新增转移结节，CT结论如下：右肺下页结节较前增大，原约40*28mm，现约43*39mm，呈团片状，与临近胸膜黏连。原右肺下页新增结节较前增大，原约16*16mm，现约27*20mm。双肺多发模糊结节、斑片影较前明显增大，增多，双肺多发小结节影同前，较大者约4mm。双肺多发低密度透亮区同前，纵隔4、7、10多发淋巴结部分增大，7组原约16*9mm，现约20*11mm。双肺未见胸水征象，未见胸廓诸骨明显破坏征象。腹盆CT无异常。

4.2021年1月19日行化疗紫杉醇脂质体+卡铂，期间因为十分严重的K药免疫性肺炎，治疗了两个月，肺炎部分好转。

5.2021年3月18做胸部增强CT显示：右肺下页结节较前缩小，原约43*39mm，现约25*17mm，与临近胸膜黏连。右肺下页新增的转移结节较前缩小，现呈条片影，边界不清。双肺多发斑片影、模糊结节较前缩小。双肺另见多发小结节影同前，较大者约3mm。双肺多发低密度透亮区同前。纵隔4、7、10多发淋巴结较前缩小，7组原约20*11mm，现约18*9mm。
双侧未见胸水征象，胸廓诸骨未见明显破坏征象。颈部及腹部彩超显示无问题。

6.于2021年3月20日行化疗紫杉醇脂质体+卡铂，效果待评估。