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一、基本信息： 姓名：李如军 性别：男 年龄：65岁 婚姻：已婚 二、病情发现： 患者2022-8无明显诱因出现进食哽咽，能进食软饭，有左下腹隐痛，无恶心呕吐，有进食后腹胀，无呕血黑便，2022-9-5至江苏省响水县人民医院胃镜距门齿36cm处，食管下段贲江胃底Ca，病理贲门胃底腺癌。 三、检查及治疗过程： 2022年9月，入江苏省肿瘤医院，入院时情况为胃恶性肿瘤，腺癌，ECOG：1分，IV期，cTNM：T3N2M1 江苏省肿瘤医院CT显示2022-09-13胃镜提示胃癌食管贲门、胃底壁增厚、强化，拟病变所在处（累及全层浆膜外可能）伴瘤旁、贲门旁、肝胃韧带间、腹腔血管根部肿大淋巴结，请结合临床及胃镜检查隆突下肿大淋巴结，拟转移可能肝右叶稍低密度影，建议MR进一步检查双肾囊肿，右侧肾上腺内支结节，拟小腺瘤可能，随诊复查盆腔少量积液两肺胸膜下多发实性结节，建议密切随诊，转移不能除外右肺中叶胸膜下钙化性结节，随诊左侧股骨头硬化斑，拟骨岛可能大顿内未见明显异常强化灶余详见上述。 患者于2022-09-14、2022-10-08予奥沙利铂220mg d1ivgtt+卡培他滨1.5g po bid d1-14 q3*治疗2周期。病程中患者无发热寒战，无腹泻便秘，无纳差发力，食纳睡眠尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。 有无化疗史∶有 第二次诊疗经过： 2022-11-28入院查：血红蛋白量（HGB）111g/L，红细胞比积（HCT）34.5%，淋巴细胞计数0.97*10~9/L，平均红细胞体积78.2fL，平均红细胞血红蛋白量25.2pg，血小板分布宽度17.70fL，网织红细胞百分比2.07%，网织红细胞计数（Ret）91.29*10~9/L，红细胞分布宽度CV（RDW-CV）20.10%，红细胞分布宽度SD（RDW-SD） 57.60fL 2022-11-28，镁1.03mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.28mmol/L，β2微球蛋白3.21mg/L，肌酐113umol/L 2022-11-28，游离三碘甲状原氨酸10.1pmol/L，促甲状腺刺激激激素 0.0327uIU/mL患者血常规，肝肾功能未见明显异常。 排除化疗禁忌后于2022-11-29予奥沙利铂220mg dl ivgtt+卡培他滨1.5g po bid d1-14 q3w化疗。结束后出院。 CT检查结果： 2022-11-28，胃癌化疗后复查，与2022-09-13前片比较： 颅脑：脑实质内未见明显异常强化灶。脑室系统及脑沟裂泡未见异常：中线结构居中。 颈部：鼻咽、口咽壁未见异常。双颈未见明显肿大淋巴结。 胸部：左锁骨上小淋巴结，右锁骨上区未见明显肿大淋巴结隆突下见肿大淋巴结，较前缩小，大小现约1.9*1.0cm（2-66），原约2.51*1.35cm（2IM39），薄层示不均匀强化余纵隔小淋巴结，小于lcm。两肺野清晰，两肺见多发实性结节（31M50、54等），以胸膜下为著，部分较前缩小，较大者大小现约1.4*1.1cm（3IM50），原约为1.89*1.1Scm （3TM54）3TM38示右肺中叶胸膜下钙化性结节同前。气管及主要支气管通畅。胸腔内未见积液征。扫及甲状腺左叶钙化灶同前，请结合B超检查。 腹部：胃充盈不佳，食管下段、贲门胃底壁增厚、强化，壁外脂肪间隙模糊，较前好转改善食管下段旁、贲门旁、肝胃韧带间、腹腔血管根部见多肿大淋巴结，部分较前缩小，其中一枚大小现约2.7*1.6cm（2-91），原约3.05*2.48cm（2IM65）腹膜后小淋巴结，小于1cm。肝脏大小形态尚可，21M127示肝右叶可见小斑片状稍低密度影，边界模糊，较前相似。双肾见散在多发囊性无强化低密度影，边界清。右侧肾上腺内支见较低密度结节影、边界清，大小仍约1.4*1.16cm（2IM118）。胆、胰、脾、双肾上腺未见明显异常。膀胱未充盈，前列腺不大，余盆腔脏器未见明显异常强化灶。盆腔见少量积液，较前基本吸收。盆壁及双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。 骨窗示左侧股骨头可见结节状硬化斑，较前相似，余诸骨未见明显骨质破坏征象，请结合ECT检查。 胃癌化疗后复查，与2022-09-13前片比较 食管责门、胃底壁增厚、强化，较前好转改善伴瘤旁、贲门旁、肝胃韧带间、腹腔血管根部肿大淋巴结，部分较前缩小隆突下肿大淋巴结，较前缩小 肝右叶稍低密度影，较前相似，必要时请进一步MR检查盆腔少量积液，较前基本吸收两肺胸膜下多发实性结节，部分较前缩小 颈内未见明显异常强化灶余头胸腹情况较前相似，详见上述。 有无放疗史∶◎无 出院时情况： 患者一般情况可，无发热寒战，无恶心呕吐，无胸闷气喘，有乏力，饮食、睡眠、大小便无明显异常，查体基本同前。
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发表于 2022-12-6 21:28:42
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发表于 2022-12-7 09:10:12
