本帖最后由 xiaoxiongvip 于 2023-2-20 17:06 编辑
一、基本信息： 男、60岁、178cm/72kg，性格内向，无业。腰椎间盘突出。以往无其他疾病和治疗，无规范化体检。患者吸烟、喝酒30年余，年轻做个体养殖，饮食不规律。近几年也常玩手机，饮食和睡眠均不规律，晚上耍白天睡，饿了吃不饿不吃，爱吃腥辣火锅，晚餐饱腹自述经常反酸（认为正常）。患者平日有一些伤病爱自己用药，感冒咳嗽都是自己备一些药用，腰椎痛贴膏药。 二、病情发现： 2021年年初说剑突下隐痛，心律加快爬楼梯像是跑了长跑一样，呼吸不畅，早晨起床会和稍微运动就会有感觉。怀疑是肺或者呼吸道疾病。去医院检查无明显问题。后怀疑是冠心病，动态心电图正常，病人介意CT，没有做冠脉造影，也未做下一步治疗，自购心血管药物，平时也偶有吃一些止疼药，质子泵抑制剂。于2021年年中戒酒，未戒烟。2022年1月以后家属观察他吃饭经常打嗝，他老是打嗝就喝几口茶水，家属和本人均未觉异常2022年9月儿子查出幽门螺杆菌阳性，诊断萎缩性胃炎，怀疑患者吃饭打嗝与胃有关，遂带全家检查胃肠镜。2022年11月9日，胃镜发现食管异物，病理诊断食管鳞状癌。患者日常无其他异常，饮食良好，身体无其他疼痛。吃饭胃口也好，无明显消瘦，无异常咳嗽。
三、检查及治疗经过： 2022年11月9日 胃镜检查 活检病历显示：食管鳞状细胞癌，无分期描述，无分化描述
2022年11月14日 头、颈、胸、腹四部增强CT 胸部增强CT 腹部增强CT 头、颈部增强CT 2022年11月21日(更换医院准备治疗检查项) 超声/普通胃镜 冠脉造影 凝血
血常规 生化一
病理报告 8、颈、胸、腹增强CT 诊断意见
食管胸中下段管壁稍增厚，请结合临床及内镜检查。 双侧胸膜下散在炎性斑片及片结影；另双肺散在小结节，随诊。 双侧腋窝、双肺门及纵隔内、双侧颈部、颌下、腹膜后数个小及稍大淋巴结影，食管旁部分较大者待排转移。 9、PET/CT 颈部：双侧上颈多个淋巴结，大者12*7mm摄取增高，最大SUV为2.9 胸部：食管胸中下单食管壁增厚，最大SUV5.9，隆突下淋巴结，大小为15mm*1mm，摄取增高，最大SUV为7.3，双侧肺门多个淋巴结，大者11*8mm，最大SUV为3.9 诊断意见 1.食管胸中下段局部管壁稍增厚，以胸中下段交界区为著，代谢增高，符合食管癌表现，局部合并炎症，请结合内镜。 2.隆突下淋巴结代谢增高，倾向肿瘤转移。 3.双侧上颈部、右侧下位气管旁、主动脉弓下及双侧肺门数个淋巴结，部分代谢增高，倾向反应性改变，请随诊。 4.右肺下叶前基底段、左肺上叶舌段实性小结节，倾向炎性病变。 5.另双肺散在索条影、斑片影，邻近胸膜增厚，多系炎性病变；双肺气肿征。 6.前列腺不大，实质显影剂分布欠均匀，炎性病变？请结合专科检查。 2022年11月29日 化疗：行卡铂500mg ivgtt d1+紫杉醇230mg ivgtt d1化疗一周期 出院小结 2022年12月20日 化疗：行紫杉醇230mg d1+卡铂（铂尔定）500mg1vgtt化疗一周期 出院小结 2022年12月23日 感染新冠，至今未转阴 2023年1月18日（二期化疗后复查） 普通胃镜
胸部增强CT 诊断意见 临床提示“食管癌”，胸上腹CT增强+三维重建，与2022-11-23旧片对比： 食管胸中下段管壁稍增厚，较前稍减轻，请结合临床随诊。 双侧胸膜下散在炎性斑片及片结影；另双肺散在小结节；均较前变化不明显，随诊。 双侧腋窝、双肺门及纵隔内、腹膜后数个小及稍大淋巴结影，食管旁部分较大者较前缩小，结合临床随诊。 肝囊肿；双肾囊肿；均较前相似。 肝内胆管稍扩张，较前减轻。
2023年2月10日 奈玛特韦/利托那韦组合抗病毒治疗 免疫T细胞亚群检查： T4/T8 3.5升高 T4百分数 56.15%升高 T8百分数 16.02%下降
目前新冠未完全转阴，感染至今大多时候是每隔两天查一次核算期间查核酸一直反反复复的，阳了，阴了，又阳，又阴。 最长连续4天核酸阴性。 患者化疗后回家3天不小心扭腰，导致腿疼。至今未好，未做治疗，排除骨转，医生说多是腰椎问题导致的。
四、检查报告原件 初诊报告 增强CT报告 治疗医院报告
冠状动脉造影
增强CT
PET/CT 化疗出院小结
两期化疗后复查资料 免疫T细胞亚群
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发表于 2023-2-20 16:40:48
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发表于 2023-2-20 17:08:58
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