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本帖最后由 菜园里繁花似锦 于 2023-2-28 23:31 编辑
一、基本情况：
患者，女，56岁。身高164，体重68KG ，性格外向乐观，做事风风火火，但脾气偏急躁。职业：农民。患者以前身体素质较好，但有轻微高血脂。另彩超显示可能有轻微冠心病，但体感无异常，未做造影检查。未有其他病史。
二、病情发现：
2022年10月28日因为服食荤冷食物后，引发急性胰腺炎住院。入县医院住院后，ct检查有胆囊和胆总管实质性占位。大小显示为39mm×35mm，医生诊断为胆囊结石，并建议出院后一至两月后复查，行胆结石切除手术。
两月后，县医院复查ct显示占位有增大，42mm×32mm，影像学诊断为实质性病变，考虑肿瘤病变。后转入省立医院，影像学基本确诊为胆囊恶性肿瘤。
这段时间患者右下腹偶有针痛感，饮食上不能太过油腻，且多食会有憋胀感。其余无不适，睡眠正常。
三、检查及治疗经过：
（一）初诊
2023年1月入2日入上海仁济医院，进行了血检、CT平扫、PET-CT、核磁、超声检查，后行胆囊癌根治术。
1.2023年1月4日，腹部增强ct。
Ct显示：增强前后肝脏、胰腺、脾脏大小、形态和密度无明显异常，主胰管无明显扩张，周围脂肪间隙清晰。胆囊腔内见团块样软组织密度影伴不均匀强化，大小约38mm*40mm，与邻近肝脏分界不清，胆囊窝少许积液影，肝内外胆管稍扩张。左肾小囊样低密度无明显强化影，右肾和双肾上腺位置、形态和密度未见明显异常，双侧肾周筋膜未见明显增厚。膀胱充盈欠佳，腔内未见异常密度影。子宫、双侧附件区未见异常密度，盆腹腔及后腹膜未见明显肿大淋巴结影，盆腹腔内未见明显积液。所见骨盆各骨骨质结构完整。
影像结论：胆囊窝占位考虑恶性肿瘤病变，侵犯肝包膜可疑，胆囊窝少许积液。 左肾小囊肿。
2.2023年1月5日全身CT
影像显示：禁食状态下，静脉注入显像剂后静态采集全身PET/CT影像，影像清晰。 胆囊体积增大，胆囊底部腔内见范围约39*36mm软组织密度团块影，边界不清，形态不规则，与邻近肝包膜分界欠清，病灶FDG代谢明显增高，SUVmax=13.8；胆囊颈旁见约26*18mm软组织密度结节影，局部与相邻胆总管分界不清，SUVmax=5.4；胆囊腔内另见少量液性密度影。后腹膜未见明显肿大淋巴结影。 鼻咽顶后壁及双侧咽隐窝见斑片状FDG代谢增高，SUVmax=7.9。双侧扁桃体见FDG代谢弥漫性增高，SUVmax=10.1-10.4。双侧颌下腺形态饱满，FDG代谢增高，SUVmax=5.3。甲状腺双叶形态、大小正常，双叶密度不均匀，双叶见弥漫性FDG代谢增高，SUVmax=4.4-4.7。双侧颈后、双侧颈深及双侧颌下见多发淋巴结影，较大者约11*9mm位于左侧颌下，FDG代谢增高，SUVmax=12.2。 双肺下叶胸膜下见少许斑片状模糊影，FDG代谢增高，SUVmax=4.1。双肺另见散在纤维条索影，FDG代谢未见异常增高。 双侧横突棘肌见FDG代谢增高，SUVmax=4.4。 鞍区见大小约10*9mm结节样软组织密度影，FDG代谢增高，SUVmax=5.0。 双侧腮腺未见明显异常密度影和FDG代谢异常增高影。颈部气管居中，双侧梨状窝对称。 双侧胸廓对称、气管居中，两肺肺纹理增多。纵隔、双侧肺门未见肿大淋巴结及FDG代谢异常增高影。双侧胸膜未见明显增厚；双侧胸腔未见明显积液。心影未见明显增大，心脏呈现生理性FDG摄取。双侧乳腺及腋窝内未见明显肿块及FDG代谢异常。 全胃充盈尚可，胃壁FDG代谢未见异常增高。胰腺、脾脏、双肾及双侧肾上腺形态、大小、密度未见异常。胰腺、脾脏、双肾、肠道呈现生理性FDG摄取。 子宫形态、大小如常，其内FDG代谢未见明显异常。双侧附件区未见异常密度影及FDG代谢异常。髂血管周围未见明显肿大淋巴结影。肠道、输尿管、膀胱呈现生理性FDG浓聚。盆腔内未见明显积液影。 全身骨骼FDG代谢未见明显异常增高。 四肢FDG代谢未见明显异常。 诸脑室形态、大小、位置无改变，脑沟、脑池无扩大，中线结构无移位。左右大脑皮质放射性分布对称，额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶及扣带回等处未见异常放射性浓聚或稀疏影。双侧基底节、丘脑及小脑半球放射性分布对称，未见异常放射性浓聚或稀疏影。
影像结论：1.胆囊底部恶性肿瘤伴胆囊颈旁淋巴结转移可能；病灶局部累及邻近肝包膜不除外。胆囊积液。 2.鼻咽顶后壁及双侧咽隐窝、双侧扁桃体FDG代谢增高，炎症？请结合临床及内镜检查。双侧颈部淋巴结，请结合内镜病理。 3.双侧颌下腺及甲状腺FDG代谢增高，建议结合风湿免疫指标及甲功检查。 4.双肺下叶斑片灶，炎症可能，建议治疗后复查。双肺纤维条索灶。 5.双侧横突棘肌紧张性摄取。 6.鞍区结节伴FDG代谢增高，必要时头颅MR检查。
3.手术：2023年1月9日，行胆囊癌根治手术，术中摘除了胆囊联合半肝切除，并D2淋巴清扫。
4.2023年1月16日，病理诊断。
病理诊断：分期为T3N1M0，胆囊腺癌II级，约（3.5*3.5*1.2cm），侵至浆膜下，神经束见侵犯，脉管未见侵犯，累及肝组织，肝切缘，胆囊管残端切缘，均阴性。
免疫组化诊断： ki67(70%+),p53(70%+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),HER2(2+),PD-L1 22C3(-)
5.康复：术后四天病人可进食、下床活动。2023年1月19日病人出院，回家修养期间体感尚可，除术区刀口疼痛无其他不适。
（二）复诊
概况：2月13日如仁济医院复查并进行术后辅助化疗。
1.2023年2月13日胸部ct平扫。
影像所见：胸廓两侧对称，气管居中，纵隔无移位。两肺散在斑片条索影及斑点影。两肺门影未见明显增大，两侧胸膜未见异常，两侧胸腔未见明显积液，纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影未见明显增大。
影像结论：两肺下叶条片灶，可能存在少许感染。 两肺散在斑点灶。
2.2023年2月15日，腹部增强CT报告：
影像所见：“胆囊癌根治术”后，术区积液。增强前后肝脏、胰腺、脾脏大小、形态和密度无明显异常，主胰管无明显扩张，周围脂肪间隙清晰。左肾小囊样低密度无明显强化影，右肾和双肾上腺位置、形态和密度未见明显异常，双侧肾周筋膜未见明显增厚。膀胱充盈欠佳，腔内未见异常密度影。子宫、双侧附件区未见异常密度，盆腹腔及后腹膜未见明显肿大淋巴结影，盆腹腔内未见明显积液。所见骨盆各骨骨质结构完整。
影像结论：“胆囊癌根治术”后，术区积液，请随访。 左肾小囊肿。
3.2023年1月16日MR报告。
影像所见：“胆囊癌根治术”后，术区少许积液。左肾及脾脏小类圆形T1WI低信号、T2WI高信号影，增强后未见明显强化。肝脏大小、形态未见明显异常，平扫肝内未见明显异常信号灶，增强后动脉期肝内多发小斑状高强化影，门脉期及平衡期未见明显异常强化影。肝内外胆管未见明显扩张和狭窄。胰腺大小、形态和信号未见明显异常，主胰管未见明显扩张，周围脂肪间隙清晰。右肾未见明显异常表现。后腹膜处未见明显肿大淋巴结影，腹腔内未见明显积液。
影像结论：“胆囊癌根治术”后，术区少许积液，请随访。 肝内多发AV瘘可能大；左肾小囊肿，脾脏小囊性灶。
4.复查术后肿瘤标志物正常
5.化疗： 方案为口服卡培他滨化疗（为胆囊癌根治术后一线化疗方案）。具体：早晚各一次，一次两粒，连续服药两周后暂停一周。三周为一疗程。计划进行6个疗程。患者在服药期间副反应尚可，服药半小时后会有轻微的恶心，但可自行缓解，脚趾间偶有瘙痒。
（三）口服化疗药五天后
于复旦大学肿瘤医院进行了血常规、标志物、肝肾功能检测。肿瘤标志物显示，服药后多项标志物数值下降。
四、检查报告的原件 1.术前全身ct
2.手术记录
3.病理报告
4.复查淋巴细胞亚群
5.化疗出院小结
五、肿瘤标志物指标统计
患者目前身体已经基本恢复，体感与常人无异，日常可徒步三公里。
主要诉求：白片已经寄送。胆囊癌凶险，与胰腺癌不相上下。即便根治术后仍有约60%的可能复发。请教宗教授，如何通过免疫降低复发率？
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发表于 2023-2-28 22:33:31
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楼主
发表于 2023-3-1 10:54:55
