本帖最后由 hongli 于 2023-4-14 12:34 编辑
一、基本信息： 性别：女，年龄：55，身高：165cm，体重：62公斤。 之前身体很健康，只有2008年因左侧乳房良性肿瘤（很小），做过一次切除手术。
二、病情发现： 是出现不舒服的症状后检查出来的。 2008年左侧乳房良性纤维瘤切除后经常做乳房相关检查，除了偶尔疼痛未见特别异常，只是近两年太忙，未做常规检查，直到2022年8月份，做乳房保健时发现另一侧（右乳）乳头渗出淡淡血水，之前每个月右侧乳房会疼痛几天，但2022年7月份后之后，这种疼痛比之前明显，10月份去医院检查，发现右侧乳房有1枚肿块。
三、检查及治疗经过： 1、2022-10-12 专科检查 双乳对称无畸形，乳头无偏斜、凹陷、脱屑、溃疡，挤压乳头无溢液。右侧乳房外上处可触及1腺体增厚区，大小约4x1cm，质韧，界限欠清，形态不规则，无压痛，未累及皮肤，未侵及胸壁。双侧腋窝淋巴结未及肿大。双侧锁骨上淋巴结未及肿大。 2、2022-10-13 辅助检查 ①乳腺彩色多普勒超声检查。检查所见: 双侧乳腺腺体增厚、腺体结构紊乱，回声增强，分布欠均匀，右乳外上象限见片状低回声区，范围约3.7x1.1x1.0cm，边界不清，形态不规则，内回声不均匀，内见多发微钙化，CDFT:内血流信号增多。左乳见多发低回声结节，大者:外上10点位约0.3x0.3cm，内上2点位约0.4x0.3cm，均形态规则，边界清。 双侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。左侧腋下未见明显囊实性肿物。 右侧腋下见肿大淋巴结，大小约1.0x0.4cm，门髓尚可见。右乳外上象限片状低回声区，考虑DCIS，建议结合钼靶检查，必要时超声引导下穿刺活检 左乳低回声结节(BI-RADS 3类)右侧腋下淋巴结肿大，建议术中活检。 ②钼靶。检查描述:双乳不均匀性致密，影响微小肿物观察。右乳外上象限见不规则致密影，边缘不清，结构扭曲，内见多发多形性钙化，呈段样分布，CC位范围约66mm×36mm，前缘距乳头基底部约16mm，皮肤、乳头未见异常；左乳未见明显肿物影，未见恶性钙化，皮肤、乳头未见异常。所示右腋下见多发淋巴结影，较密实，较大者11mm×9mm。检查结果:1.右乳腺BI-RADS分类5, 乳腺构成c 右乳外上象限不规则致密影伴钙化--乳腺癌，建议乳腺MR进一步评估病变范围 2.右乳腺BI-RADS分类2, 乳腺构成c，请结合超声综合评价 3.右腋下淋巴结密实，不除外转移可能，请结合超声及临床。 3、2022-10-24 手术 ①确诊后，未做其它治疗直接入院做右乳全切加植入重建，术后出院时结论： 乳房恶性肿瘤(右) cT3NOMx，浸润性癌，部分为导管原位癌(中级别)并钙化，(右前哨)淋巴结内未见癌转移(0/7)，右乳头乳晕下部分导管上皮普通型增生，未见癌累及。 ②病理报告： 乳腺组织一块，大小7.5*5*2.5cm，剖开见一灰白粗颗粒区，范围4.5*2.5cm，切面灰白质韧。其余乳腺组织灰黄质软。 (右乳肿物)浸润性导管癌(NOS，III级，镜下范围1.1*1cm)，肿瘤间质淋巴细胞浸润(TILS):10%，周围为导管原位癌(中级别，范围4.5*2.5cm)并钙化。 免疫组化结果: ER(++~+++，90%)，PR(++，5%)，HER2(1+) CK5/6(灶+)， Ki-67(+，60%)，P53(+++，70%) E-Cadherin(+)，EGFR(-)，Topo2(III级) D2-40(未见脉管癌栓)，AR(+，20%)，SM-MHC及P63(阳性部分缺失)。 冰对及冰余组织。同D22-55585,D22-55446,D22-55445。 4、术后大夫开始时建议做TC*4的化疗，后改为先吃卡培他滨后面再吃内分泌药物，但目前还未开始吃。 ①因去年10月手术时做了乳房植入重建，但恢复的不太理想，于今年1月初又做了一次取出植入物的手术。 ②去年10月手术和今年1月手术时的血常规都比较正常。 1）去年10月份，手术前：血红蛋白107，红细胞压积33.9，嗜酸细胞计数0.01，嗜酸粒细胞百分率0.2。这四项偏低，其它正常。 2）今年1月份：白细胞3.46，红细胞3.78，血红蛋白103，红细胞压积31.7。这四项偏低，其它正常。 ③生化指标未做过检测。 ④目前体感没有问题，未有不舒服或疲惫等感觉。
四、检查报告原件 1、病理报告
2、手术记录
3、入院记录
4、出院记录
5、其它检查
6、肿瘤指标物- 2023/4/13刚刚检查的
五、手术后主治大夫本来建议做TC*4的化疗，后改为先吃卡培他滨再吃内分泌药物，但由于取出乳房植入手术以及疫情等原因，目前还未开始吃卡培他滨，关于后续治疗方案，期望能得到宗教授的指点，非常感谢！
| 
发表于 2023-4-14 12:34:59
收藏
发表于 2023-4-15 19:38:18
