胆囊癌晚期请求指导

Janefour

一、基本信息
性别：女
年龄：59周岁（最新）
体重：51KG（最新）
确诊过程：21.10.11 绍兴人民医院体检发现CA199 52.41/碱性磷酸酶155.1/谷氨酰转肽酶70.7。做腹部CT和核磁无法确认肿瘤。21.11.21-11.28 浙江大学附属第一医院CA199 72.5 CT,MRI,PETCT和肝脏穿刺确诊胆囊癌晚期。
21.11.26 肝穿病理：查见异型腺体，腺癌考虑。免疫组化：MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，EBER(-)，P53(斑驳)，CK20(-)，CK7(-)，CK19(+)，CDX2(弱+），Her2(0)
21.11.27 PETCT：胆囊略大，壁不规则增厚，与邻近肝脏分界不清，FDG代谢增高，考虑胆囊癌；肝右叶胆囊窝旁内见片状低密度影，FDG代谢增高，考虑肝内浸润；左侧锁骨区、肝门部胆管周围，胰头后方肿大淋巴结伴代谢增高，考虑肿瘤淋巴结转移；肝门部胆管内FDG代谢增高灶，考虑肿瘤浸润可能大，左侧肾上腺结节样增粗伴FDG代谢增高，考虑转移不能除外。
21.12.21 锁骨淋巴结穿刺病理：转移性腺癌。免疫组化：CK(-)，CK19(+)，CK20(弱+)，SATB2(-)
基因检测结果：TMB2.99，微卫星稳定型(MSS)，MDM2基因拷贝数扩增，FANCI基因4号外显子p.C56fs移码突变，AKT1错义突变，APC可变剪切突变，ARID2重排，STK11剪切区域突变
诊断：胆囊癌晚期(cT4N2M1)，肝脏浸润，左侧锁骨区、肝门部、胰头后方多发淋巴结转移，肝门部胆管肿瘤浸润，左侧肾上腺转移不能除外。
二、治疗过程：
治疗方案： 帕博利珠单抗 q3w；乐卫玛仑伐替尼，每天两粒；吉西他滨(1500mg)+顺铂(30mg)化疗 d1 d8 q3w
22.1.10 两个周期复查 CA199 38.3 核磁显示病灶缩小，强化程度减低
22.2.20 四个周期复查 CA199 32 核磁显示病灶稍退缩
22.4.2 六个周期复查 CA199 21.1 核磁显示大致相仿
22.5.11 做完第八周期的第二次吉西他滨+顺铂化疗，结束GP化疗
22.5.15 八个周期复查 CA199 15.8 核磁显示大致相仿
22.5.24 开始口服化疗药卡培他滨，每天两次，每次两粒，吃14天停7天，同时帕博利珠和仑伐继续维持
22.6.26 十个周期复查 CA199 11.1 核磁显示大致相仿
22.7.11 因为不耐受停掉卡培他滨，帕博利珠和仑伐继续维持
22.7.18 CA199 272.98/CA50 26.6/淀粉酶 960.2，怀疑胰腺炎或者肿瘤进展，不确定是否是免疫性的
22.7.19 绍兴人民医院做核磁显示病灶稳定无变化，也无明显胰腺炎的征兆
22.7.22 第三次呕吐，无腹痛及其他不适，急诊查淀粉酶1559/超敏C 27.08，住院，按胰腺炎禁食禁水治疗
22.8.2 CA199 62.15/CA50 19.5/淀粉酶361.8/脂肪酶653.4，出院
22.8.8-8.21 门诊随访CA199/CA50/淀粉酶/脂肪酶持续下降
22.8.22 K药推迟两周后第13次用药 因为胰腺炎体重减轻到50公斤以下，K药剂量减至1瓶
22.9.9 CA199 11.55下降至化疗刚结束时水平，其他指标也均恢复正常
22.9.27-2023.1.29期间每两个月复查核磁病灶稳定。CA199：11.77-13.29-13.65-20.22-15.19-20.37
23.4.3 CA199 31.84 核磁提示与1月29日MR片比，腹主动脉，下腔静脉旁淋巴结肿大，余大致相仿。
最新，23.4.4 PETCT: 胆囊壁轻度增厚，常规显像，延迟显像均不伴FDG代谢增高，考虑无明显活性；胆囊周围肝脏未见明确恶性病变侵犯征象；左侧锁骨区、下腔静脉-腹主动脉间隙数枚肿大淋巴结伴FDG代谢轻度增高，考虑转移淋巴结，考虑有活性

三、当前正在使用的药物及剂量
帕博利珠单抗  100mg  21天一次
（乐卫玛）仑伐替尼 2颗/天
日达仙 1周2次
易善复多烯磷脂酰胆碱胶囊 一天3次，一次1颗
氯雷他定 每晚1/4颗
优甲乐 每早半片
Life Space 益生菌
中药：麦冬，佩兰，乌梢蛇，生甘草，芦根，砂仁，化橘红，白茅根，五味子，生米仁，制玉竹，知母，炒黄柏，太子参，制半夏，炒稻芽，蝉蜕，枳实，仙鹤草，白芷，玄参，茜草，焦山楂，石斛


四、想得到的帮助：
教授你好，我妈妈2021年11月底确诊胆囊癌晚期。基因检测：MDM2 5倍扩增，MSS，TMB2.99。治疗方案是在仑伐+帕博利珠单抗的基础上，用吉西他滨+顺铂 d1 d8 q3w。化疗8个周期完结后仑伐+K药维持至今。最近核磁提示腹主动脉旁淋巴结肿大，肿瘤标志物最近在正常范围内有上升趋势，而我们确诊时肿标也只有72。于4月4日做了PETCT，我们这次的PETCT是当地医院做的，报告结果和我们16个月前确诊时在浙一医院做的很不一样，我妈妈她原先的病灶是胆囊癌，肝脏受侵，胆囊窝胖，肝门部胆管周围，胰头后方淋巴结转移，肝门部胆管内肿瘤浸润，左侧肾上腺转移不能除外，左侧锁骨淋巴结转移。当时的PETCT除了影像上显示这些病灶外，这些病灶的SUV值也是升高的。但这次的PETCT上显示，原来上面说的这些原发和转移病灶，除了锁骨淋巴结（常规显像3.233）以外其他在影像和SUV值上都没有显示。此外，腹主动脉旁多发淋巴结，常规显像3.017，延迟显像2.884。现在不确定确诊是这些淋巴结是否就已经转移，请问，我妈妈的情况接下去应该怎么治疗比较好？可以做局部治疗如消融或者放疗吗，还是说全身化疗更合适？

探锁的心

我把具体建议发到网站私信去了，你查一下，在那边继续交流。