|
一、 基本信息： 患者，男，54岁，168cm，67kg。病史：脂肪肝（长年喝酒），做过肛瘘手术，小时候做过腰伤手术。可能得过肺结核自愈了，这个不能确定。 二、病情发现： 患者于2023年6月9日公司例行体检的肺CT中发现“左肺上叶实性结节21*14mm，且双肺多发粟粒小结节和钙化点”。没有吸烟史，没有明显症状，左侧心脏部位多年常有堵的那种不适感。后追溯历年体检报告，发现从3年前开始，每年的胸片中就有显示“左上肺见条索状高密度影”，但之前都是只拍胸片，没有CT。后经肺穿刺病理活检，确诊为中分化肺腺癌。检查期间由于被医生怀疑是肺结核，患者叙述很多年前曾有“一到下午就发烧，脸红，夜间盗汗”这些症状，但从未确诊过。 三、检查及治疗经过： 2023年6月9日 例行体检的肺CT平扫： 描述：胸廓对称，纵隔气管居中，纵隔内未见异常肿大淋巴结影，左肺上叶见不规则形高密度影，大小约21mmX14mm，边缘欠清，临近胸膜局限性肥厚，双肺见多发大小不等粟粒结节影及点状钙化，边缘清，各叶段支气管开口通畅，双侧胸腔未见积液。 诊断：左肺上叶高密度影，请结合病史或进一步检查，待除外占位性病变。 双肺多发粟粒结节伴钙化点，考虑慢性或亚急性血型播散型肺结核，请结合病史或进一步检查。 2023年6月13日 肺部病灶三维成像： MPR 所示：左肺上叶见一实性结节（3-18),大小约25x23mm，边缘不规整，周围可见毛刺，牵拉胸膜，双肺多发弥漫性分布小结节影，大小不等，较大者长径约5mm（图3-38)。双侧胸廓对称，纵隔内未见肿大淋巴结，双肺门不大，各叶支气管通畅，双侧胸膜未见明显增厚，未见胸水。骨窗示骨质未见异常。 诊断意见：左肺上叶占位，考虑恶性可能。双肺多发小结节影，转移待排，建议密切复查。 2023年6月21日 PETCT显示： 双侧基底节区散在低密度影，未见 FDG 摄取增高。双侧脑实质大致对称，灰白质对比自然，中线结构居中，脑沟、裂、池和脑室未见异常，脑实质 FDG 摄取未见明显异常。 鼻中隔向左偏曲。右侧下鼻甲粘膜肥厚，未见 fdg 异常摄取。右侧上颌窦粘膜局部增厚，未见 FDG 摄取增高。口腔牙床区可见放射状伪影。上腭、口咽双侧壁及舌根部 FDG 摄取增高，最大 suv 为6.3，密度未见明显异常。甲状腺不大，密度稍不均匀，未见 FDG 异常摄取灶。喉咽区未见 FDG 异常摄取。双侧腮腺和下颌下腺未见 fdg 异常摄取。双侧颈部可见多个小淋巴结，较大者短径约0.6cm,其中左侧颈动脉鞘旁淋巴结部分 FDG 摄取增高，最大 Suv 为6.9，余均未见 FDG 摄取增高。 左肺上叶尖后段胸膜下可见片状软组织密度影，形态不规则，与邻近增厚胸膜粘连，最大层面范围约2.4cmx2.2cmx1.4cm，密度不均匀，CT 值约25-50Hu, FDG 摄取增高，最大 suv 为12.1。双肺弥漫分布大小不等微小结节，较大者直径约0.4cm，均未见 FDG 摄取增高。左上肺下舌段胸膜下钙化灶，未见 FDG 异常摄取增高。纵隔4L区可见增大淋巴结，较大者短径约1.1cm, fdg 摄取增高，最大 suv 为6.0；纵膈5区小淋巴结 fdg 摄取略高，最大 suv 为3.6，余纵膈小淋巴结均未见 FDG 异常摄取。左侧肺门旁一小淋巴结短径约0.5cm, FDG 摄取略高，最大 suv 为3.4，余双肺门未见 FDG 异常摄取灶。左侧纵隔旁可见短条状高密度影，未见 FDG 异常摄取。双侧腋窝未见 FDG 摄取异常增高之淋巴结。 肝右叶可见小类圆形低密度灶，直径约0.3cm，未见 FDG 异常摄取。肝实质内未见 FDG 异常摄取增高灶，延迟扫描亦未见 FDG 异常摄取增高灶。胆囊、脾脏、胰腺、双肾和双侧肾上腺未见 FDG 异常摄取。胃充盈良好，壁未见增厚，未见 FDG 异常摄取。腹膜后散在小淋巴结，较大者短径约0.5cm, 均未见 FDG 异常摄取。部分小肠及右半结肠肠壁 FDG 摄取增高，最大 suv 为5.0，肠壁未见增厚。 前列腺大小为4.8cmx3.5cm, FDG 不均匀摄取，最大 suv 为2.7，密度稍不均匀。双侧精囊腺未见 FDG 异常摄取。膀胱形状未见明显异常改变，其内未见明显异常密度影，壁未见明显异常增厚。直肠下段肛管部可见 FDG 摄取增高，最大 SUV 为9.4，形态未见明确异常。盆部未见 FDG 摄取异常增高之淋巴结。睾丸区未见 FDG 异常摄取。双侧腹股沟区散在靶环状淋巴结，未见 FDG 异常摄取。 左侧第6前肋局部 FDG 摄取增高，最大 SUV 为5.9，延迟扫描最大 SUV 为7.1，密度增高。腰椎低化，T11椎体前缘见 FDG 局限性摄取增高，最大 SUV 为7.0，密度稍高。L2椎体见结节状稍高密度，约0.4cm，未见 FDG 摄取增高。右侧锁骨下动脉经胸椎前缘发自主动脉弓后部。右侧第1肋软骨与胸骨相连处胸骨局部 FDG 摄取增高，最大 SUV 为4.1。右侧肩关节软组织增厚， FDG摄取增高，最大 suv 为6.3，右侧肩关节腔内可见气体密度影。颈椎生理曲度变直，部分颈胸腰椎体边缘骨质增生改变。双膝关节骨质增生改变。左侧股骨上段髓腔局部 FDG 摄取增高，最大 SUV 为2.4，密度增高。 检查意见： 1、左肺上叶尖后段胸膜下片状软组织密度，与邻近增厚胸膜粘连， FDG 摄取增高，建议穿刺活检。双肺弥漫分布大小不等微小结节，均未见 FDG 摄取增高。左肺门旁、纵膈4L、5区多个淋巴结 FDG 摄取增高，其中4L区淋巴结增大，FDG 摄取增高显著。 2、左侧第6前肋局部 FDG 摄取增高，密度增高。T11椎体前缘 FDG 局限性摄取增高，密度稍高。 3、左上肺下舌段胸膜下钙化灶。左侧纵膈旁短条状钙化灶。 4、肝右叶低密度影，考虑囊肿可能。 5、双侧基底节区低密度影，考虑缺血灶可能。 6、右侧下鼻甲粘膜肥厚。右侧上颌窦炎。上腭、口咽双侧壁及舌根部炎性摄取可能。 7、甲状腺密度稍不均匀，未见 FDG 异常摄取灶。左侧颈动脉鞘旁淋巴结部分 FDG 摄取增高，考虑炎性摄取可能。 8、部分小肠及右半结肠肠壁 FDG 摄取增高，壁未见增厚。直肠下段﹣肛管部 FDG 摄取增高，形态未见明确异常。 以上可为生理性或炎性摄取可能。 9、前列腺 FDG 不均匀摄取，请结合其他检查。 10、脊椎、双膝关节骨质增生改变。 右侧第1肋软骨与胸骨连接处退行性改变。 左侧股骨上段髓腔局部 FDG 摄取增高，密度增高，随诊。 L2椎体结节状稍高密度，未见 FDG 摄取增高，考虑良性可能。 11、右侧肩关节软组织增厚， FDG 摄取增高，不除外肩周炎。 2023年6月27日 抽血查了各种肿瘤标记物，指标都在正常范围内。 2023年7月5日 穿刺活检病理显示：浸润性腺癌，可见腺泡型、乳头型，中分化。 2023年7月7日 增强CT：左肺实性结节，27*23*17mm，多发粟粒结节，大者约0.4cm，纵隔多发淋巴结，大者短径约0.6cm。 2023年7月14日 抽血和皮试检测出结核杆菌阳性。结核科医生说无法根据血液结果确诊肺部情况。 2023年7月19日 经医院PCR方法检测，没有测到主要基因的突变，Pdl1<1%。免疫显示ROS1（3+），但并没测出相应的基因突变，后面考虑到外面机构再测一次。 在东肿进行了专家会诊，他们认为无法判断左侧肋骨的高代谢是否为转移，同时他们也怀疑双肺多发小结节是转移，不建议手术。建议先化疗两期后复查增强CT，动态观察。 2023年7月24日 开始第一次化疗。化疗前白细胞有点低，打了短效升白针。用药：培美曲塞+卡铂。没有使用免疫药物（当时医生提示了超进展，我就决定先不用免疫两期，后面如果需要再加也来得及）。期间还打了止吐针以及甘露聚糖肽、参芪扶正那些增强免疫力和修正的药，出院当天打了长效升白针。 化疗期间的身体反应：饭量明显增大。皮肤变黑，身上和脸上多了很多黑色的痣。便秘三天左右缓解，发烧了一天，胃部不适几天后缓解，没有呕吐。睡眠、行动都正常。 2023年7月31日 一期化疗后，出院当天复查ct平扫：双侧胸廓对称，气管纵隔居中，双肺支气管血管束增多、紊乱，左肺上实性结节24*18mm，双肺弥漫多发小结节影。纵隔内有小淋巴结。局部胸膜粘连。 血常规：白细胞血小板减少，肝功：转氨酶增高（数值大概50多）。 2023年8月5日 化疗一周后复查，血常规正常，肝功能异常（两种转移酶200多），又输了一周护肝的药（异甘草酸镁、舒肝宁）。 目前在吃的药物有：地榆升白片（升白细胞）、金水宝（护肾）、天晴甘平甘草酸（护肝）、平消胶囊（抗肿瘤） 2023年8月14日 即将开始第二次化疗。
| 
发表于 2023-8-11 12:08:19
收藏
发表于 2023-8-11 20:12:32
