小细胞肺癌免疫评估及治疗建议

森罗万象1992

一、基本信息：

    患者男，59岁，172cm，72kg（常年及确诊时体重），现体重70kg。两月前确诊小细胞肺癌广泛期，II型糖尿病，慢性糜烂性胃炎。吸烟史四十年，长期饮酒史，有肿瘤家族史（二伯父肺麟癌、三伯父胃癌）每年规律体检，确诊前6个月曾全面体检，行胸部CT未发现异常.

二、病情发现：

    患者因无明显诱因咳嗽、咳白色粘痰，无痰中带血，感到乏力一月多就诊，行支气管镜活检示：右中间段小细胞癌伴坏死，又转院至空军军医大学第二附属医院，行头、胸部增强CT提示：右肺下叶背段改变及肺门占位性病变，考虑中央型肺癌，并右肺门、右侧锁骨上窝及纵隔淋巴结转移瘤，右侧胸膜腔积液。确诊时患者除轻微咳嗽、咳痰乏力、血糖较高外，身体体能及精神状态等如常，无消瘦、气喘、发热或咳血。

三、检查及治疗经过：

2023年9月23日，

支气管镜：右肺上叶距开口0.2cm 可见粘膜隆起，肥厚，管腔外压性狭窄，右肺下叶可见新生物致管腔狭窄，向上延申累及右肺中叶致管腔狭窄，并累及右肺中间段，上缘平上叶开口。取右肺中支气管粘膜段病理：显示小细胞肺癌伴坏死，免疫组化：CK-pan(+)、EMA(+)、CgA(+)、Syn(+)、INSM1(+)、TTF-1(+）、LCA（-）、VIM(-)、Ki-67（>50%）、。

2023年9月27日，

头、颈部增强CT显示：右肺门影增大，右肺下叶背段(im29)改变及肺门占位性病变，考虑中央型肺癌，并右肺门、右测锁骨上窝及纵隔淋巴结转移瘤，右侧胸膜腔积液，双肺尖胸膜下肺大泡形成，右肺中叶及下叶索条影，脾内低密度影，颅脑扫描未见明确病变。

甲状腺及颈部彩超显示：右侧颈部及锁骨上窝可见数个大小不等的低回声结节，边界清晰，形态规则，较大的2.0cm * 2.6cm, 淋巴门结构消失。

腹部彩超显示：肝、胆、胰、脾、双肾、双肾上腺区未见异常，腹腔未见明确肿大淋巴结

骨扫描ECT显示：全身骨扫描未见明确骨代谢活跃。

2023年9月27日——2023年9月30日

第一疗程化疗：空军军医大学第二附属医院唐都医院入院，治疗方案确定为依托泊苷+奈达铂（100mg）+斯鲁利单抗(300mg)

患者于9月29日开始轻微发烧(37.9度左右)，在9月30日早上加做血常规发现相比于9月25日入院化疗+免疫治疗前所做的血常规，白细胞绝对值计数从8.0（E+09/L） 上升到10.21（E+09/L），淋巴细胞绝对值从1.9（E+09/L）下降到1.0（E+09/L）

2023年11月9日——2023年11月15日

第三次化疗前评估：

胸部CT平扫+增强：与两次化疗前相比：右肺门占位性病变范围缩小，周围阻塞性肺炎范围有所增大，右肺结节缩小，右肺门、右侧锁骨上窝及纵隔淋巴结转移瘤范围缩小，隆突下淋巴结部分液化坏死；右侧胸膜腔积液已经吸收，右肺下叶后基底段少量炎症

颈部CT显示：左侧动脉鞘淋巴结增大，余颈部CT扫描未见明显异常

头颅CT、上、下腹部CT平扫均显示未见明显异常

医生结合相关检查结果，评估治疗疗效为PR，未见明确治疗禁忌，并给予了第三疗程化疗

患者将于下周开始确诊后的第四周期化疗以及医生评估需要加入的放疗，拜读宗教授的文章，被这种极具美学的理论所折服，但无奈发现宗教授文章里说小细胞肺癌基本都是没有共存免疫，怀着对宗教授和超哥的无限敬意还是想让宗教授评估下父亲的共存免疫情况以及主流医院的方案该如何改进怎么往下走，主要疑虑有三：

第一、             父亲在第一次注射PD1前后的血常规显示淋巴细胞绝对值有将近50%的减少，符合宗教授关于免疫超进展的模型判断，但是两次连续PD1+化疗之后的疗效又显示是PR，是免疫超进展被化疗的直接杀伤所掩盖还是另有其他？父亲是否适合连续注射PD1？烦请宗教授给出相关建议，如若需要支气管镜取的病理蜡片邮寄，请宗教授注明切片厚度以及载体是光片/胶片/EP管以及需要张数，我尽快送检。

第二、             主流医生接下来的方案是需要同步进行放疗，因为考虑到父亲有进行PD1连续治疗，二化后CT显示阻塞性肺炎范围有所增大，考虑到放疗的不良反应有放射性肺炎，如果和免疫性肺炎叠加后果不堪设想，想请宗教授评估下父亲的放疗改如何去做？次数和剂量该如何安排？需不需要放疗期间停止PD1注射？

第三、             有根据宗教授的文章拉着父亲做了很多次肿瘤标志物的检验，发现代表小细胞肺癌的肿标中，NSE在二化以及三化后都出现了下降，从确诊时的40 降到了12左右，但是胃泌素释放前肽却有所升高，从确诊时的228升高到500左右，另外铁蛋白和糖类抗原CA125也在显著升高，是不是因为父亲的肿瘤具有异质性，碍于价格父亲自确诊后一直未做PET-CT，考虑到现在已经进行了三次化疗+免疫治疗，是否需要做PET-CT评估父亲的这些复杂肿标的不同变化？请宗教授给出建议。

四、肿瘤标记物及部分血检指标汇

森罗万象1992

各项检查报告单和CT拍照因为内存太大无法上传附件麻烦宗教授和张老师告知下如何上传

森罗万象1992

这两个文件分别是确诊时的检查报告单和三次化疗前评估疗效的检查报告单

探锁的心

我把肿标做了截图放到上面了。其他具体建议我发到网站私信去了，你查一下