探论癌症临床管理研究所

谈癌症的治疗问题与新思路(16)

2021-6-27 15:07| 发布者: 探论| 查看: 121| 评论: 0

摘要: 每年都要给大家说说我们的动物实验有什么发现。今年就来讲讲术后化疗的一个实验。去年跟大家说过荷瘤鼠手术后会有一定的免疫保护,测定的方法是给手术后没有肿瘤的小鼠接种同样的肿瘤。如果肿瘤被排斥,就显示有免疫 ...


乳腺癌的术前化疗


【网友问】

  老师好,看了老师的帖子,收获很多,特别是如何从西医角度来看待中医部分。
  现在,有一个小的疑问想请教老师。老师的文章角度上看,是推荐术前化疗,但是从实践上来说,在乳腺癌的治疗上有过对照,从长期生存率上来看,术前化疗和没有术前化疗的差不多,这个有大样本证明。根据他们的说法,平均长期生存率不变,但确实有一部分人从其中收益,那么就肯定会有一部分收到了损害,也就是术前化疗无效,导致病情延误。
  想问下老师,可以如何通过治疗过程的重新优化来提高长期生存率?

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  一直等着能有人问这个问题,所以谢谢你给的机会。下面就说说乳腺癌的术前化疗。


  主要实体肿瘤当中,乳腺癌的总体生存和预后最好。我相信这个早晚有一天会有证据来表明是因为总是上乳腺癌的免疫原性较强,乳腺癌病人当中的平均共存免疫水平远高于其他预后差的实体瘤(比如说肺癌)。目前我们权当是探论的有一个推测吧。顺着这个推测,我来说说为什么前期30年乳腺癌术前化疗的成效不显著。最根本的两个原因:


1)就算是不做术前化疗,乳腺癌直接手术就能轻易获得60%的临床治愈了,特别是再加上术后化疗。那些复发转移的相当一部分是没有共存免疫就做了手术的。对这一类,术前化疗即便是做了也未必能够帮助启动一个共存免疫。就相当于给4期病例做手术,治愈不了是因为没有术后免疫保护,加上术前化疗也没用。


2)就像你提到的有人获益,有人受损,把本来应该提升的免疫打压了。这个肯定存在。


我朋友最近刚确诊乳腺癌,穿刺我看了,很好的共存免疫(典型的病例,在乳腺癌不是特例)。但是医生说因为有淋巴结转移,要求做8个疗程的术前大化疗。我要求先做2个看看有没有应答,有就直接手术好了,因为就我看到的免疫证据,就是不化疗直接手术也问题不大。我没有计较化疗方案,只有一个要求:不能骨髓抑制,靠升白针维持。两个疗程下来,白细胞基本上是在2千挣扎(还是被打了升白针),第一个疗程淋巴结还有水肿。这些现象要具体病例具体分析。如果真的做8个化疗下来,我估计她的共存免疫也给抑制得差不多了。所以术前化疗如果不问青红皂白一律一个方案的做,肯定有获益的,也有受伤的,最后拉平了,没见到明显好处。我的看法是对乳腺癌这样的共存免疫较强的病例,可以不做术前化疗直接手术,但是术后利用化疗轰一轰转移灶(标准治疗),倒也不失一个有效地手段。就乳腺癌多年的实践来说,术后化疗明显有益,道理是什么没有人证实。探论的解释是免疫控制下的化疗刺激转移灶建立。是不是将来靠事实证明。但是主流的靠化疗直接杀伤清扫残余转移灶一说肯定是梦话,与临床观察完全不符,我就不用在这里批驳了。


一个术后化疗的实验

  每年都要给大家说说我们的动物实验有什么发现。今年就来讲讲术后化疗的一个实验。去年跟大家说过荷瘤鼠手术后会有一定的免疫保护,测定的方法是给手术后没有肿瘤的小鼠接种同样的肿瘤。如果肿瘤被排斥,就显示有免疫保护,如果肿瘤能建立,就说明没有免疫保护。术前化疗会加强这个保护,道理是术前化疗提升了免疫。为了证明术前化疗和术后化疗不是一个机理,我们设计了一个试验:除了术前化疗,我们把术后小鼠分了四组如下:

1)对照组(术后什么也不做);

2)化疗A方案(血像显示骨髓中等程度抑制);

3)化疗B方案(血像轻微抑制);

4T细胞抗体(清除血液T细胞达90%以上)。

加上有术前的化疗组,这个试验是要回答两个问题:

1)术前化疗和术后化疗对免疫提升和术后保护的贡献一样吗?探论说不一样,我们需要证明;

2)术后保护是免疫介导的吗?探论说是,预测没有了T细胞或者骨髓抑制就会失去保护。

结果如下:

1)术后的保护是免疫介导的,因为在给了抗T细胞抗体清除90%T细胞后,90%的小鼠术后丧失了对再接种肿瘤的排斥。

2)相比术前化疗,术后化疗不但不提升保护,还会降低保护。在两个术后化疗方案对比中,骨髓抑制重的,免疫保护就差,轻的也有干扰,只是不那么严重。

3)除了不能排斥新接种肿瘤,术后化疗骨髓抑制的小鼠甚至发生了原发灶手术部位的复发。这个在之前的试验基本上看不见(因为这个肿瘤属于免疫原性较强的肿瘤)。

这个现象说明了两件事:第一所谓手术彻底是相对概念:只要没有免疫控制,手术很难彻底。第二,需要注意的是T细胞抗体处理的小鼠虽然T细胞清除率高于术后化疗的小鼠,也丧失了免疫保护,但是却没有一个手术部位复发。这个对比说明是化疗本身促进了这个复发(见探论关于炎症的促转移复发)!

  这个试验结果的临床意义很大,也发人深省。这是直接把术前和术后化疗对免疫提升及干扰的作用做对比的试验,结论如此清晰:术前化疗可以提升免疫,而术后化疗过度不但不贡献对转移灶建立的保护,反而会促进复发转移。那么我们就面临如何解释临床上多年来观察和证实的术后化疗有益的事实了。临床上最常见的术后化疗有生存意义的是乳腺癌。其他实体瘤术后化疗的结果在不同的临床试验结果可能就不一样,有的说有意义,有的说没差别,甚至有的说有害。那么哪一个对呢?如果没有数据造假,这些就都是实际观察,就都是事实,都对。我们需要作出的是一个合理的解释。之前我很少谈及术后化疗的好处,是因为我也不清楚造成术后化疗贡献生存意义的机理是什么?从曲线的走势看应该还是延迟显现的,就是说真正的贡献不是化疗当中或者化疗近期,而是远期。一个术后化疗有效不是在当时看到的,而是在一两年后才看到的,那就不该是直接杀伤造成的。结合上面的动物实验观察,我们可以大概得出一个合理的解释了:术后化疗有效来自两个核心贡献:一个是化疗造成的促转移复发;另一个是术后有有效的免疫记忆(或者残存应答)。前一个本来是有害的,但是如果考虑到时间差,考虑到这个化疗是把将来的转移灶现在轰出来就有意义了,因为术后一段时期的免疫状态远好于两年后,可以消灭新建立的复发转移。根据这个解释,如果术后没有免疫保护,单靠化疗就是直接杀伤,如果化疗时间足够长,转移灶不多,那么前边的化疗是促进转移灶建立,后面的化疗是杀死这些转移灶。最后的结果可能没有免疫控制也能清除将来的一部分或者全部转移灶。具体能做到多少就是每个病例当中肿瘤生物学特性决定的了。还有化疗促进转移灶的作用几乎肯定,但是能够杀死转移灶确是不定的(要看肿瘤细胞的化疗敏感度),那样的话,术后化疗肯定是害多利少,越化疗肿瘤越多发。另外能够全部靠6-8次化疗就把将来的转移灶都轰出来的病例不会很多,所以经常看到化疗一停,转移就发生的情况。但是如果有免疫控制,那么只要化疗没有完全抑制免疫,转移灶即便是在停了化疗后出现也会被免疫消灭。这在乳腺癌是大多数,因为根据我们对穿刺样品的观察,乳腺癌是实体瘤当中共存免疫相对最普遍(70%以上?)最强的一种肿瘤。同样的道理,只要是一个共存免疫在术后保存较强的病例,术后化疗,只要不抑制免疫,只要能制造炎症,都不论是不是能直接杀死转移灶,就会有意义。当然,这里有一个怎么判断术后免疫强弱的问题。一般情况下,结合病史,应答,术前PET-CT,术后病理分析可以得出免疫是否较强的结论。在这种情况下,我经常经常建议术后可以做3-4次连续化疗,制造炎症,把转移灶轰出来让免疫杀死。这个策略是否有生存意义目前因为时间不够长,还得不出结论。今天提出来,也算是探论首创的理论解释,留着将来验证吧。


2017年春节贺词

   值此新春佳节之际,我和师母祝愿大家新春快乐,鸡年大吉!

  回顾这过去的一年,探论还在不断进步,一些探论先驱通过落实探论的治疗思路,治疗取得了阶段性的稳固。病例总数虽然有限,但其中的意义是革命性的,因为这是癌症治疗史上,首次事先根据具体病例的共存免疫状态设计整体治疗方向,并取得预期结果的尝试。我相信,随着探论实践的逐步深入,经验的不断积累,判断的趋于准确,更多的病例可以在确诊时就做到精准规划和精准治疗。对于一个具体的病例,就是争取探论所说的最大疗效,即最大限度逼近每个病例由其内在条件所决定的最大理论生存期。对于全人类,这就是改写指南,就是创造历史,就是医学进步。

  我多次强调:我们是在打一场很难打的战争,原因并不完全是癌症的治疗难度,更主要的是来自人为的干扰和阻挠,包括了我们医疗体制的不适应,主流医学的顽固保守,和我们那些专家的无知与傲慢••••••。我认为,突破这些阻碍的唯一出路就是病例的成功。不是偶然的成功,而是预先设计的扎扎实实的成功,因为这一点在癌症治疗历史上直到今天没有人能做到。这个我们自己可以做到,不完全受制于现行体制。因此我想告诉大家:人类医学进步的担子就在我们的肩上。是的,不仅仅是我的,也是你们的,我们大家的肩上。你们都知道,探论是写给有缘人的,就是说不是你们选择了我,也不是我选择了你们,是冥冥之中的一种缘分选择了我们来为人类做这件有意义的事。任重而道远,但是能跟大家一起创造历史,我深感荣耀。可喜的是也要看到这一年来经过大家的努力,探论的理念已经在逐步进入主流。我要感谢你们大家的是,这条路其实是你们走出来的,用的是一个个惊人的病例,一次次诚恳的请求。是你们的坚持,使一些积极上进的主流医生抱着开放和包容的心态开始接受探论,并加入了实践和落实探论治疗癌症的行列。这都是你们努力的结果,也是探论以理服人的见证。所谓星星之火可以燎原就是这个道理。在新的一年,我希望大家能够看到希望,怀着渡己渡人的诚意,继续争取每一个可以争取的战友,说服每一个可以说服的医生,把探论的实践之路稳扎稳打地走下去。所谓稳扎稳打,就是不急躁,不恐慌,不狂喜,有平常心,敬畏心。我们不该因为一个病例的成功就飘飘然,觉得可以横扫天下了,因为我们随时可能在下一个病例碰得头破血流。我们也不该因为一个病例的失败而沮丧和畏缩不前,因为我们需要在下一个病例逆转乾坤。我希望大家能够随时保持清醒的使命感和危机意识。

  回顾这一年,我和大家的相互相识也有了进一步的发展。大家对我和师母的努力给予了更高的肯定,这个通过去年天涯论坛民生板块的年度评选活动中大家的积极和踊跃可以见证。而我们也通过与大家的相识相见进一步了解了大家的背景和人生。在我和师母心中,你们就是人类征服癌症战役的三千越甲,每一个人都拥有充满了故事的人生。我希望有一天能有机会把你们当中的一些故事讲给天下。不论大家能不能亲自见到我,我都会一如既往地认真对待每一个病例,帮助每一个病人。在这过去的一年,我每天都会用人命关天,如履薄冰这八个字提醒自己,不敢有怠慢。我感谢大家能够帮助我落实这八个字的实践。其中一条就是帮助我公平对待每一个病例。为了做到这一点,避免走入现行医疗体制中的腐败,我拒绝收受任何病人和家属的礼物。这不是我不通人情,而是我被之前和现行的医疗腐败吓坏了,不敢有半点松动。大家能够理解我的苦衷,能够自觉自愿帮助我坚守这一底线,我在此跪谢大家了!在新的一年里,请大家继续帮助我坚守。但是这并不妨碍我向大家呼吁捐款支持我们的研究。过去的一年,因为有早期患者的捐助,我得以帮助一些患者免费获得危险信号因子的自用,也得以支付部分患者做穿刺和手术组织中免疫状态检测的费用。在新的一年,除了继续这些免费的服务,我们需要更多的花费来保障继续使用危险信号因子(因为不可以销售),我们需要更多的捐款。不是说我们找不到投资,而是那样的话就变成了商业行为,探论指导治疗就失去了公平的庇护,就可能导致平庸的结果。所以我再次呼吁大家尽力而为支持我们的研究。我替将来获益的病人在此给跪谢大家的善举了!

  在这一年中,癌症又夺走了数位患者的生命。我忘不了每一个我们尽力的病例,铭记每一个病例背后的生命。就在节前这几天里,又有一位年轻优秀的女中豪杰离开了我们。在生命的最后一刻,她还在努力的呼吸中倾听妹妹给她读新版的《探论》,她真的不想让老师失望。跟每次听到病人离世的噩耗时一样,我和师母悲痛过后,擦干眼泪,只能是一如既往地投入工作,更加努力。因为我们知道,这是对已故者最好的纪念。正如我在回答一个网友时所说:探论就是在一次次的失败,一次次的擦干眼泪,一次次的再挺起腰板奋战当中走向世界的。每一次的努力和失败,都让我更加体会癌症治疗的复杂,和落实探论的艰辛。我感谢这每一个病例背后,战斗在实践探论第一线的勇士。我想告诉你们:癌症每天都在夺取千万个生命,大多数的病例不过就是医学上的一个统计数字。而你们的亲属不一样:他们的治疗过程为我们提供了难得的经验教训,为其他病患不再死于这个疾病,为人类医学进步做出了重大贡献。即便不幸离世,他们的死也是重于泰山。这里我想起了小时候我们都读过的但直到今天才开始明白的那句名言:为有牺牲多壮志,敢叫日月换新天。值此新春之际,我向所有探论实践道路上的捐躯者深深地鞠躬!


  探锁的心
  2017年春节

 


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握手

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