探论癌症临床管理研究所

第一章(18)症状背后的免疫机制

2021-12-31 00:41| 发布者: admin| 查看: 634| 评论: 0

摘要: 18)症状背后的免疫机制 2013年首发于天涯社区的原版探论开篇讲的是恶液质与癌症的死亡机制,而之后再版(首发于探论微博)的新版探论开篇讲的是癌和症的分割。之所以要如此重点强调癌症的症状,是因为绝大部分症 ...

18)症状背后的免疫机制


        2013年首发于天涯社区的原版探论开篇讲的是恶液质与癌症的死亡机制,而之后再版(首发于探论微博)的新版探论开篇讲的是癌和症的分割。之所以要如此重点强调癌症的症状,是因为绝大部分症状的背后反映的是免疫变化。一个体检发现的毫无症状的肿瘤,其背后的免疫状态是什么?一个因长期症状的缓慢恶化就医的病例,其背后的共存免疫状态是什么?一个因急性症状入院发现肿瘤的病例其背后的共存免疫状态又是什么?了解了癌与症的关系以及背后的免疫规律,对判断这些病例的共存免疫状态有很大帮助。根据探论第一定律,一个病例的共存免疫状态是病例预后的最大影响因素,因此,学会对共存免疫状态的正确评估,是保证治疗方案合理 的核心条件。任何能够帮助获得这个判断的证据,无论是直接的或者是间接的,都是有意义的。为什么说癌症的症状是免疫变化引起的呢?因为很多时候我们可以看到,一个很大的肿瘤负担并不伴随明显的症状。这个在大肝癌最常见,在肺癌也时有发生。而只要是有症状,一般都是免疫症状,而非肿瘤本身的症状。比如说疼痛是神经压迫导致的情况最多,而这种压迫往往不是肿瘤本身造成的,因为如果是的话,就不可能在不减小肿瘤负担的情况下使疼痛得到缓解。但是绝大多数症状是时好时坏的,可以在一些姑息性治疗(比如非激素类或者激素类抗炎症药物)的作用下明显缓解。最典型的是颅内病灶的症状,几乎永远是炎症和水肿。可以用脱水和抗炎症来缓解。肿瘤本身造成的症状只有在少数的情况下可见,最常见的是消化道的堵塞,比如食道癌造成的吞咽感觉(也不是疼痛)、肠癌造成的便秘。跟免疫症状(疼痛)比起来,这些肿瘤位置造成的机械症状相对轻微。一个比较复杂的、既有肿瘤机械占位造成的症状,也有免疫炎症造成的症状的混合情况是胰腺癌(胰头位置)。这个位置因为空间狭小,管道交错,神经丛密集,所以极易造成挤压和症状。即便是如此,胰腺癌原发灶的致死原因也往往是免疫攻击造成的局部水肿大于肿瘤负担。脑瘤和脑转移瘤致死的原因也是免疫炎症远大与肿瘤的直接占位。仔细来看,几乎所有的与癌症这个疾病有关的症状和死亡都是和免疫的症状直接相关,或者换个说法:如果可以去掉免疫因素,很多病例的生存状态和生存时间都会好于实际发生的情况。这么说不代表探论反对利用共存免疫进行治疗,恰恰相反,大多数情况下只有合理利用了共存免疫,才可能争取到最大生存(比如治愈)。但是探论同时强调免疫是一把双刃剑,既可以杀死肿瘤也可以杀死宿主,而几乎所有的病例到最后,都是因为免疫过激杀死了宿主。因此如果把癌症定义成为一个免疫疾病也绝不为过。在数年的实践中探论认识到两个高致死免疫现象是恶液质与免疫过激。虽然这两个现象是癌症死亡的最直接原因,但是这其中的机制却是目前临床上最不清楚的领域。大多数情况下主流医院对症状的应对不是消极的,就是错误的(比如对癌症胸腹水和疼痛的管理)。即便是在探论研究和实践中,这两个现象也是最不清晰,最令人压抑的话题,当然,也是探论最需要探索的领域。首先关于恶液质,虽然作为一个描述性概念主流医学很早对此就有认识,但是这个临床现象背后的机理其实一直是不清楚的。我早在2013年探论的开篇之作的一开头就讲了癌症死亡和恶液质的关系,提出了恶液质的本质是系统炎症。所谓的系统炎症就是先天免疫炎症在全身的体现。这个炎症是由肿瘤在局部诱导产生,但是没有得到过继免疫启动后的下调,逐步放大后变成全身的。具体的体现就是血常规上的高炎症血象。这个血象与感染的炎症血象基本上一样,因此临床上总是会把恶液质错误地当成感染来“治疗”。但是恶液质不是感染造成的,虽然有些情况下也会发生继发性感染,但是大多数早期恶液质并没有伴随感染,不该当成感染来应对。大多数情况下,只要测一个降钙素原的数值就能区分。大多数恶液质患者的降钙素原会有升高,但是升高的数值不是很多(比如不到5),与血常规显示的高炎症血象不成比例。真要是感染,同样的血象下,降钙素元的数值经常会在10以上。在探论数年的实战中经常发生与主流医院对高炎症血象背后是感染还是恶液质的冲突。在几乎所有情况下,不管是降钙素元的数值,还是细菌培养,都证明探论的判断是正确的。而探论之所以可以这样准确判断非感染性炎症(恶液质),靠的就是对一个病例背后共存免疫状态的了解。根据免疫学原则,先天免疫是免疫应答的第一步。这个过程造成的局部炎症是为了快速引起过继免疫的注意和接管,但是如果过继免疫看不到炎症位置有可识别的抗原,就不能接管先天免疫应答,不能启动过继免疫来下调先天免疫炎症。当这个炎症得不到下调就会越演越烈,并扩散到全身,导致一系列对机体本身的伤害。人类进化史上很少发生这种先天和后天免疫应答无法对接的场景,因此也没有进化出其他下调系统炎症的通路,导致系统炎症一旦发生就很难控制。比如说器官的缺血再灌注会发生系统炎症,创伤后没有感染发生也会把创伤导致的局部炎症放大到全身(比如枪伤和车祸后因为感染控制导致的延迟死亡)。然后就是癌症因为缺少免疫识别而产生的先天免疫炎症失控变成恶液质。就癌症来说,先天免疫的起源可能是肿瘤的大量自发坏死诱导的局部炎症,但是探论数年的实战观察表明,最主要的原因是自主复制肿瘤趋化造成的局部炎症。一旦发生这些肿瘤因为没有共存免疫识别的进展,伴随肿瘤进展的就是这些肿瘤细胞趋化的炎症。使用过靶向药的患者都能体会到这种肿瘤趋化的炎症有多严重,因为靶向药有效的情况下这些患者的症状可以在一天之内从很严重到完全缓解,说明炎症和症状的来源就是靶点细胞。当炎症变成全身性(系统炎症)之后,患者最终会死于“多器官衰竭综合征”。这个综合征的意思是多个器官都可能衰竭导致死亡,不一定是同时,也没有顺序,因人而异。这背后的机理主要是凝血异常导致的:从伴随高炎症血象的高凝血到之后微循环发生血栓(DIC),消耗凝血因子过多,到最后的内出血失控。在临床上,当我们看到严重的低凝血指标的时候就表明已经发生过大规模的血管内凝血。即便是这个过程没有导致肝肾器官的衰竭,接下来要发生的也往往是肺部的栓塞,失压和休克导致的死亡。探论在数年的实战中总结出来一些初步的应对措施,下面会有描述。


在探论数年来的实践中,我们还认识到另一个与恶液质致死过程相似,但是却又是基于过继免疫过激的临床现象。这个现象目前连个名称都没有,机理和控制更是鲜为人知。我们暂且把这个临床现象称作免疫过激,是因为本质上这个现象是过继免疫攻击抗原所导致的一系列免疫对宿主的伤害,包括致死。就探论目前的实践来看,这个免疫过激最常出现在免疫识别启动过迟,也就是肿瘤生成后没有免疫识别和启动,直到负担很大之后免疫才有识别,然后发生免疫过激。最典型的就是一些真正的四期病例,有些原发灶不算大,转移灶非常多。有些肝脏的肝癌或者胆管癌不一定有转移灶,但是原发灶较大。这些病例发现的时候没有症状,然后突然开始有了症状,随之迅速恶化。因为出现症状之前肿瘤负担已经存在而且比较大,所以我们可以在这类病例中排除肿瘤自主复制趋化炎症的可能。另外一个可能就是肿瘤负担加大的情况下导致的自发坏死所产生的炎症。这个过程往往也是很多共存免疫不强的病例中常见的,即症状是伴随着后来的免疫识别出现的,不是伴随肿瘤出现的。因为炎症和症状,患者才会去就诊。而另一方面看,因为有了先天免疫应答,才有可能启动过继免疫的识别。在识别成功的病例中,共存免疫得已与肿瘤形成平衡。但是在少数病例中,这个过继免疫识别启动晚,启动后对肿瘤的攻击造成了严重的症状,经常短期就会导致死亡。这个过程远比恶液质要短,所以我们知道不可能是恶液质。另外伴随着严重的症状,我们看不到肿瘤病灶的进展。不但没有进展,可能肿标或者影像上还会出现肿瘤的应答。但是患者仍然会在短期因为症状死亡。死亡的直接原因也是多器官的衰竭和凝血异常。因为这种临床衰竭的凶险和迅速,极少有机会来关注这个过程背后的原因。探论的研究一开始也常把这类病例归入恶液质的范围去考虑。但是近几年的实践表明,这一类病例中大多数时候是因为过继免疫启动,而非恶液质的先天系统炎症。在少数能够跟踪并分析肿瘤负担变化的情况下,比如说肝脏病灶的变化与肝衰之间的关系时,我们看到的是,伴随最后的致死性症状的是免疫对肿瘤的超强杀伤。这个就不是先天性系统炎症所可以做到的了,只能是后天过继免疫才能做到,而这些病例之前没有过继免疫存在,所以我们才会推测是过继免疫的启动造成了免疫过激。这种过继免疫与其他有共存免疫病例之间的最大区别就在于,后者的共存免疫在确诊的时候已经处于“平衡”而前者还没有启动,这个后来的启动和需要达到平衡的趋势是决定免疫激升的原因,也是导致过激的原因。知道这个可能性的话,我们就可以预测,一个肿瘤负担巨大,但是因为没有共存免疫因而没有症状的病例,早晚会面临免疫启动和发生免疫过激。那么这个病例的生存,在不干预免疫过激的情况下,可能就是由过继免疫识别的早晚来决定了。因为认识到这个可能性,探论的治疗方案就可以提前布局,人为控制这个可能发生的免疫启动和过激。就像是行驶到山顶的车,早晚是要下山的:是在下坡一开始就频繁点刹车,还是等下冲到快失控的时候再狠踩刹车,还是索性不刹车(主流当前的治疗),这些都是我们面临的选择。探论至少已经意识到问题,并在讨论如何做这个选择。人为控制这个凶险的免疫过激过程能否成功解救病患是时间和经验的问题。


还有一种比较罕见的过继免疫过激的情况是发生在术后“疑似”的延迟(至少半年以后)复发。之所以说是“疑似“是因为这些复发有肿标的升高,但是往往缺乏确定的影像证实。然而,伴随这个不能确定的复发是迅速的症状恶化,包括胸腹水,萎靡,体重迅速下降,类似很多肿瘤晚期的恶液质。最后,患者往往死于全身器官衰竭,凝血异常导致的肺栓塞等。所有发生这种免疫过激的病例都在手术时有明确的共存免疫,并且是在术后肿瘤组织染色证实了共存免疫的水平和可能的保护期。从复发后的症状看是明显的免疫攻击,而不是恶液质的系统炎症。虽然初期的血象不是系统炎症,但是最终的血象往往也转成了系统炎症和恶液质。那么这个过程到底发生了什么?从直到死亡前都不能确定转移灶是否建立这一点看,免疫明显存在对复发病灶的控制。那么为什么在灭活转移灶的同时会出现对宿主的如此伤害呢?从免疫学的道理上看,这个有可能是发生了超敏反应,就是免疫记忆恢复二次识别抗原时导致的过激。但是症状的出现又明显慢于超敏反应而更像是恶液质,从最初的明显不适到后来的越来越严重会逐步升级,需要数月时间。因为这些病例中的肿标是在不断升高,或者维持在高位,所以这个持续的攻击不能用抗原播散(antigen spread)导致的自身免疫攻击来解释,更像是一个结核菌与免疫的关系:抗原持续存在导致的免疫不断增加攻击。那为什么术后的短期复发更加频发却不会导致这个现象,而只有在延迟复发时才会出现呢?这说明两点:第一,尽管肿瘤负担更大,抗原更多,但是术前攻击肿瘤的免疫并不会伤害宿主。只是这个免疫在延迟一段时间后再次看到抗原的时候会出现这个现象。第二,这个免疫再次恢复的时候改变了之前的类型,比如说从Th1型变成了Th17型。为什么变型的机理还不清楚,因此也没有找到如何防止变型的手段。这个问题的研究苦于两个限制:一个是没有合适的动物模型;再一个是临床上有很多认识误区和禁忌。比如说,免疫过激至少应该可以从下调免疫活性来应对,但是临床上针对肿瘤从来也没有使用免疫抑制剂的常规和指南。不只是这种情况,很多免疫过激都是有可能提前认识到危害后及时采取措施压制过激的免疫。知道这个危险性就比不知道强,至少有可能在患者和医者认可的情况下进行提早干预。干预的结果是体感能够恢复正常,然后才有二次治疗的机会。如果探论有一天能找到让免疫在恢复识别抗原的时候不出现转型的办法,那就是患者的二次生存机会了:因为即便是复发,只要免疫恢复了共存,探论目前掌握的手段是可以实施二次治疗甚至可能治愈的。


探讨癌症的症状原因和机理是为了应对,毕竟这个病最伤人的是症状和死亡,而这两项都是由免疫失控造成的。从过继免疫可以下调先天免疫的关系来看,最重要的防止癌症症状的办法当然是增强过继免疫的控制。但是这个愿望在有些病例的有些时候不能实现,只能通过其他手段来应对。我们需要记住的一点就是:我们面对的是一个炎症性疾病,症状和死亡绝大部分来自炎症。但是炎症可以是来自先天免疫应答的炎症或者是过继免疫应答的炎症,在实战中我们看到的更多的是来自免疫失控情况下的炎症,其中大多数都是肿瘤本身趋化的。从这个角度来看,能够控制肿瘤的自主复制就会抑制炎症的趋化,也就会缓解症状。共存免疫有这个作用,靶向药也有,所以是最好的控制炎症的手段。除此之外,就剩下对炎症的直接干预和压制了。在已知的药物中,有几类是针对炎症的,其中探论使用最多的就是糖皮质激素了。说起激素,主流医生都是唯恐避之不及。他们其实根本就没有足够的激素使用经验来排斥激素,大部分都是在以讹传讹,把激素妖魔化了。探论数年的实战中多次使用过激素,在几乎所有有症状需要姑息的病例都会用到。计量从口服的低剂量(10毫克)到静脉的大剂量(500毫克以上)都有,积累了大量的激素抗炎症和缓解各种症状方面的经验。我们的经验表明糖皮质激素用于癌症症状的缓解不但可行,而且效果远优于其他药物,特别是吗啡类的止疼药。激素使用的关键在于时机,原则上是关口提前,要想到对炎症放任不管的后果,提前对炎症进行干预,这样就往往就避免了使用大剂量激素。另一方面,激素的副作用之低,也远比那些止疼药要好很多。尽管主流对激素的妖魔化有很多是关于副作用的,但是我们的使用经验表明绝大多数情况下几乎看不到任何明显的副作用。这是因为我们对激素的使用并不是长期的,也经常不是连续的,相比激素所能给患者带来的大幅症状缓解,副作用基本不需要考虑。并不是探论认为激素是万能的,是激素的确在绝大多数情况下都能帮助患者减缓因为症状带来的痛苦。而激素的价格又是其他药物远不能比的。经常是很多患者找到探论的时候深受癌症本身疼痛和其他症状的困扰,而止疼药所带来的恶心,萎靡和便秘等症状并不比疼痛好多少。但是在用了简单的激素治疗之后,往往能够大幅改善之前的体感,停止使用止疼药,为肿瘤治疗铺垫了身体基础。当然除了激素,应对炎症还有其他一些手段,但是都不如激素可靠。比如说主流使用的抗TNF或者白介素-6的单克隆抗体有时候也能缓解炎症,前提是炎症是由这两个因子驱动或者维持的。但是我们知道各种炎症因子还有很多,即便是去掉了这两个因子,也还是不能控制炎症。这两个抗体都在恶液质和其他系统炎症性疾病中使用过效果很有限。非激素类的抗炎药物比如塞莱希布,布洛芬,对乙酰氨基酚等也会有一定的止疼效果,但是稳定抗炎症和止疼不如激素。最后就是化疗药也是抗炎症的,只是这些用法最初先是推高炎症,然后通过杀伤炎症细胞(白细胞)来达到压制炎症的效果。通过观察骨髓抑制效果就知道在连续的化疗压制下是不可能维持高炎症的。这个化疗对炎症的打压如果能够与抗肿瘤的目的结合在一些具体病例还是可取的。但是目前临床上主流医学对此没有认识,而且越是在高炎症的恶液质状态下,医院越不敢化疗。为了保护患者在化疗初期不受炎症升高的伤害,可以用激素提供保护。


探论在数年的实战中逐步总结了一些针对常见癌症症状的管理经验,列出来供大家参考。从症状类型上看,癌症常见症状主要有四类:1)疼痛;2)胸腹水和下肢水肿;3)凝血异常导致的多器官衰竭和休克;4)自身免疫攻击导致的血小板缺失。先说第一个最常见的疼痛。疼痛的原因是炎症造成的局部白细胞堆积和由此带来的水肿导致的局部神经牵拉或者压迫。针对这个疼痛,主流医学的应对指南是初期用非甾醇类抗炎症药物(COX酶的抑制剂,如上面提到的塞莱希布和布洛芬之类),第二级用弱鸦片(阿片)止疼药(如可待因,曲马多,泰勒宁等),第三级用强吗啡类神经麻痹药物(如吗啡,羟考酮(奥施康啶),芬太尼等)。这个以神经类止疼药为主的做法已经持续了几十年,至今还是如此。鸦片和吗啡类止疼药的作用原理是神经麻痹,对炎症本身没有作用。这些药物的止疼效果因人而异,因为很多患者难以承受这些药物所带来的胃肠道麻痹症状(恶心,休克,萎靡,便秘)。即便是能够适应,后面就必然出现毒瘾,严重干扰后续的治疗。相比之下,探论不建议使用这些神经类药物,而是针对疼痛的炎症原因进行化解。就止疼效果而言,在大多数情况下,激素完全可以起到同样的疼痛缓解而不会伴随那些严重的副作用,患者整体生存质量远好于使用吗啡类止疼药。另外,很多疼痛是骨转移导致的,还可以使用二磷酸类抑制骨质破坏的药物缓解。中低剂量的激素联合二磷酸的策略如果赶在疼痛初期基本上可以防止疼痛的加剧,维持患者的正常生活。进一步的化解疼痛的根源就需要考虑化疗来灭活或者抑制骨转移。这个路径在大多数有骨转移的患者身上是可以稳步实现的,远到不了需要使用吗啡类止疼药的地步。再说第二类症状胸腹水,还包括脑积水(脑水肿)和皮下水肿(下肢为主)。这些是很多晚期癌症患者的症状。胸水妨碍呼吸,腹水导致腹胀感难受,脑水肿引起一系列症状包括头疼,呕吐和失去运动平衡。这些症状本身不应对的话会越演越烈,最终致命,因此必须应对。脑水肿的应对临床上采用激素联合甘露醇的常见做法,十分有效。道理是甘露醇作为血浆高渗溶液提高血浆的渗透压,导致血管从周围吸收水份,导致组织脱水。因为脑水肿的症状来自积水导致的直接压迫,因此脱水就可以缓解这个压迫。联合激素的好处是同时压制局部炎症,减少炎症因子在局部的分泌和炎症细胞在局部的堆积导致的积水。这个做法符合探论的治疗思路,不需要赘述。在对胸腹水的处理上,探论存在与主流医学的策略冲突。主流医学目前的应对策略是消极的,就是能不处理就不处理,原因“据说”是积极处理的话导致患者死亡更快。医生们常用的说法是胸腹水里面有大量的蛋白质营养成份,放掉之后患者会死于营养流失。对于这个说法探论不能认可,因为在探论数年的实战中有过大量的晚期胸腹水症状的患者,积极应对胸腹水并没有给患者带来提前死亡,而是至少做到了症状的姑息,并在一些病例争取到了再次治疗的机会。在极端的情况下探论见过每天放腹水1000毫升,联续放一个月以上也没有发生因为营养不良死亡的胰腺癌病例。相反,如果不放腹水,患者早就死于腹水导致的腹胀和梗阻了。更不要说对局部肿瘤的刺激所导致的肿瘤进展了。探论从肿瘤复制模式的角度出发,认为胸腹水是促进大量非自主复制的重要因素,特别是有过手术种植转移的病例,复发后的胸腹水会刺激一些本身无法建立的非自主复制的转移灶建立,在这个过程中有可能出现自主复制的突变,形成新的免疫逃逸。这样的病例在后面讨论肿瘤复发应对的时候会有展示。另一方面,探论也理解主流医学消极应对的主要原因是无法有效阻止胸腹水的复发,因此认为不断放水没有多大生存意义。如果能一边放掉积液,一边防止积液的复发就能中止这个恶性循环。主流医学为此也有一些常见的手段,主要思路是通过造成胸膜或者腹膜粘连来防止积液。使用多个手段和试剂包括灌注化疗药,滑石粉,香菇多糖,贝伐单抗等。这些试剂对于减少胸腹水的复发的确有作用,但是代价是胸膜和腹膜的严重粘连,给后续治疗带来干扰。探论在数年的实战中也使用过各种应对策略。总的来说,探论的思路是胸腹水的来源是局部炎症,因此防止胸腹水可以靠控制局部炎症。具体手段包括灌注抗炎症药物联合血管收缩剂和脱水剂比如地塞米松,多巴胺和利尿剂。这些手段在不同的病例又不同的效果,关键还是要看局部炎症的原因是不是肿瘤。在没有很大肿瘤负担的情况下这些药物往往就可以终止胸腹水的复发。在有肿瘤负担的情况下,胸腹水的产生是过继免疫没有识别肿瘤,产生应答下调先天炎症的一过性产物,有些时候甚至不需要做积极应对,胸腹水自发就可能消失。这个改善一定是过继免疫启动的结果,因为一定伴随了肿标的下降。但是辅助放水和灌注抗炎症药物不会破坏只会帮助过继免疫的恢复,因此有积极的治疗意义。这类胸腹水症状中还包括了皮下水肿,对此探论至今都没有很有效的办法来应对。在个别病例中药(甘遂)外敷似乎有效,但是这个疗效不具有普遍性。到了皮下水肿的程度,往往也是恶液质晚期了,患者的生存期以天计算。由于浮肿本身不致命,这个现象代表的应该是一个深度的代谢紊乱和无法纠正的电解质失衡。探论对这个症状还没有深刻的理解和应对,是将来重点关注和解决的一个方向。


第三类癌症晚期症状是伴随系统炎症出现的凝血异常,以及由此带来的各种各样的问题,小到血栓形成,大到休克死亡。凝血异常指的是高凝和低凝两个极端。由人类进化带来的凝血随炎症升高是一个自我保护的机制。在有创伤发生的情况下,迅速止血是生死存亡的关键。而炎症和凝血都是为了帮助创伤后修复和抗感染准备的应急措施。这两者之间有某种关联,即凝血水平随炎症水平的升高而升高。正是由于这个关联,当发生癌症晚期恶液质的时候,凝血也随着炎症的升高而不断升高(虽然并没有出血和创伤)。这个升高的凝血会导致大量的泛血管内凝血(DIC),特别是在微循环末梢。这个结果就是微循环损坏,组织器官缺血。这个缺血导致器官功能受损。严重时产生整体有效循环锐减,血管失压导致休克。即便是不发生这些,由于高凝之后的凝血因子缺失,就会产生凝血不足(低凝)和内出血。不管发生这些事件中的哪一个都是致命的。这个过程中所伴随的症状可能是血栓的形成,血栓的脱落导致的肺栓塞,肾脏由于凝血导致的急性肾衰竭,肝脏由于凝血导致的肝衰竭等。这些症状很少是单独发生,而是此起彼伏,按下葫芦起了瓢,临床上疲于应对。真正的罪魁祸首当然还是炎症(恶液质),然后就是凝血异常。所以在应对上应该关口前移,能够防止系统炎症就尽快防止,防不住出现高炎症的时候要想到高凝血。预防高凝血并不复杂,只需要几次低分子肝素的皮下注射就可以做到。这个比起后面要面对的应对低凝血要容易很多。然后就是应对已经发生的DIC。一般凝血指标会随着炎症显示高凝血状态,这个时候正在发生血栓,是用低分子肝素干预的时机。而主流医学对这个时机的评估却要等出现大量D-二聚体之后,其实是错误的。D-二聚体是血栓溶栓的产物,等看到二聚体的大幅升高说明已经发生了血栓,这个时候再去用低分子肝素就晚了。看到二聚体大幅升高要想到后面的低凝危机。分解之前的大量微循环血栓需要大量的正常凝血因子,但是这些因子都在这个高凝之后被消耗掉了,机体本身处于系统炎症状态,代谢上无法满足维持正常凝血因子的要求,因此无法自身纠正凝血异常。此时最有效的做法就是输正常血浆来提供大量的凝血因子。可惜大多数主流医院的ICU都不懂这里的道理,也不明白看到低凝血指标为什么要输血。探论在临床上会建议一方面给激素压制炎症,另一方面输血浆纠正凝血异常。这样联合应对的结果是可以避免有凝血异常带来的多器官紊乱和DIC以及休克。这些措施在多个病例显示高度有效。凝血在输血后第二天既可以恢复正常或者接近正常。用过输血的患者后面一段时间(比如两周内)都不会发生多器官紊乱,DIC和休克,所以是一个短期应急的有效补救手段。最后,当发生了DIC,出现可能失压的危机时,探论尝试使用山莨菪碱(6542)来抗休克。山莨菪碱抗休克的机理不是很清楚,但是作用是清楚的,在临床上抗感染性休克也有应用。因为感染性休克(脓毒症)的机理就是系统炎症所带来的凝血异常,所以如果可以用于抗感染性休克,也应该可以用于恶液质所带来的凝血异常导致的休克。实际使用结果显示这个药物的抗休克作用还是比较明确的,至少单独靠升压剂(去甲肾上腺素或者多巴胺)不能逆转的失压情况下联合使用可以逆转血压,防止休克。探论的建议是不用等到最后时刻再用,可以在第一次出现失压的情况下就间歇使用中剂量的山莨菪碱来预防休克。这个措施在一些病例中使用后均没有短期(数天内)再发生休克,表明可能有真实的预防效果。


第四类伴随晚期癌症病例的症状来自自身免疫攻击,主要是针对血小板和红细胞。虽然患者体感上没有感觉,这个攻击导致血小板清除,因此最终会导致血小板缺失和内出血死亡。这个现象虽然不是很普遍,但是根据探论数年的实战观察,发生率在10%以上,只是有些很严重,有些不算严重。直接威胁到生存的情况不到3%。这个背后的原因不详,似乎与化疗有关,往往在化疗后明显加剧。因为伴随化疗导致的骨髓抑制,所以往往不被看成是独立于骨髓抑制的另一种机制。探论认为这个对血小板的自身免疫攻击不是化疗对血小板有直接杀伤(因为血小板不是有核的细胞,不存在复制,对化疗药不该敏感),而是来自化疗杀死的肿瘤细胞中的某个成份被免疫识别了。这个肿瘤的“抗原”要么是自身抗原,要么只是与血小板的某个自身抗原很接近,导致了免疫学上说的“抗原波及”(antigen spread),而被误识和攻击。这个自身免疫攻击相当凶猛,即便是外输的血小板也会在数小时之后消失殆尽(血小板的中位存活期是7-14天)。探论从这个现象推测出这是一个自身免疫攻击,而非骨髓抑制导致的血小板减少。根据这个推测,探论反对持续输血的办法,而是使用激素来缓解这个自身免疫攻击,进而争取血小板的部分恢复。这种措施往往奏效,能够在短期(2-3天)使血小板升高到脱离内出血的危险(比如大于30x109/毫升)。相比之下,主流医院里面只知道输血,而输血不但不能根本上缓解这个危机,反而刺激自身免疫攻击,导致更严重的打压(血小板计数持续<10x109/毫升)。除了血小板,红细胞有时候也面临这个自身免疫攻击而导致血红素下降,且无法靠输血逆转。探论建议只要出现输血不能逆转的血小板和红细胞下降,就要按照自身免疫攻击来考虑,用中等计量的激素(比如80-120毫克甲强龙)来缓解。


       总结起来,探论对癌症症状的理解和应对就是以下几点:1)症状大部分时候来自肿瘤在局部造成的炎症;2)应对症状最有效的办法就是应对炎症;3)糖皮质激素是应对炎症症状性价比非常高的手段,总体效果好,副作用低;4)胸腹水的应对原则是积极放水并使用局部激素和血管收缩联合利尿;5)纠正凝血异常需要关口前移,及时使用抗凝的低分子肝素和纠正凝血异常的血浆。在出现休克风险的时候可以联合升压使用山莨菪碱逆转休克;6)自身免疫攻击会导致血小板或者红细胞的大幅下降,需要用激素逆转。这些对症状的认识和应对没有一个是主流医学知道和认可的,但是每一个都是基于道理且在探论的实战中有实战案例的支持。在探论数年的实战中在很多病例的晚期乃至临终症状管理上都有过与主流医院的直接冲突。在任何一个能够按照探论建议实施救治的案例,探论都展示了远超主流医学水平的效果。





 


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