本帖最后由 云淡风轻 于 2020-4-21 11:23 编辑
一、基本信息: 病人性别:女,年龄:56岁,身高:162cm,体重:60kg,性格:内向,职业:工人退休。2012年住院查体显示肝囊肿,子宫肌瘤,宫颈囊肿,甲状腺多发结节。 二、病情发现: 发现左侧乳房肿物10个月余。查体:双乳对称,乳头无内陷及溢液。左乳外下象限距乳头4cm处可及一质硬肿物,直径约3cm,边界不清,活动尚可,无压痛,表面皮肤无红肿,破溃。左侧腋窝有肿大淋巴结,直径约2cm,边界清,活动可,质地硬,无压痛。右侧乳房未触及明显肿物,双侧锁骨上未及肿大淋巴结。 三、检查及治疗经过: 2012年11月15日行左侧乳腺癌改良根治手术,活检病理显示:确诊为左乳腺浸润性癌,考虑为富于糖原的透明细胞癌,cT2N1M0,IIB期 区域淋巴结状态:L1组(3/14)、L2组(0/1)、L3组(0/1)。免疫组化ER+(约50-60%),PR-,Her-2阴性(评分0分),ki67约30-40%,CK5/6-,P53-,EGFR-。术后2012年12月4日至2013年2月4日,行EC方案化疗4周期,(CTX1.0d1+EPI60mgd1,2)胃肠道反应1度,骨髓抑制II度。2013年2月20日至2013年5月3日,行单药T方案化疗(多西他赛60mgd1,8),消化道反应1度,骨髓抑制II度。 后口服托瑞米芬并定期复查,期间病情处于稳定。于2014年9月23日行CT检查考虑右侧斜裂胸膜区及左肺多发转移。多发结节,大者直径约0.5CM,脂肪肝。随后给予吉西他滨+多西他赛并止吐,保护胃黏膜。2014年10月5日出院。 10月17日入院,给予多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、复方甘草酸苷等保肝治疗并给予对症治疗,11月7日出院。 11月16日入院,复查示肝功受损,给予保肝治疗至化疗无禁忌,行GX方案1周期:吉西他滨1.6d1.8+卡培他滨1.5bid d1-14,21天1周期。期间胃肠道反应0°,骨髓抑制0°,11月25日出院。 12月7日入院,强化ct示右侧斜裂胸膜区及左肺多发结节灶,较前部分示饱满,部分变化不著,考虑转移,脂肪肝。行GX方案1周期,止吐,保护胃黏膜,12月17日出院。 12月30日入院,吉西他滨+卡培他滨1周期,保肝、止吐。胃肠道反应1度,1月7日出院。 2015年1月20日入院,强化CT示较12月8日变化不显著,双肺转移较前变化不著,重度脂肪肝,脾大。疗效评价SD.给予GX方案化疗1周期,止吐,保护胃黏膜,1月29日出院。 出院后继续服用卡培他滨至第14天,2月10日入院,行 GX方案化疗1周期。2015年2月18日出院。 2015年3月住院,经微创手术摘除卵巢和子宫,来曲唑。 2015年4月开始中药调理,来曲唑。 病情稳定 2018年3月7日,CT显示双肺多发结节,大者位于右下肺,直径约2.1cm,肝脏见多发略低级低密度灶。 2019年3月14日,B超显示肝左叶探及5.1*4.8cm低回声包块,边界清,形态欠规则,内见血流信号。甲状腺多发结节。验血癌胚抗原7.18 CA153-14.37 199-23.8 125-17.8 724-2.03,肝功肾功正常。芙仕德500mg. 2019年4月15号,B超肝左叶5.3*4.9,芙仕德500mg. 2019年5月13日,B超肝左叶5.7*5.6,验血癌胚抗原6.16,153-11.73,125-17.7,芙仕德500mg. 2019年6月10日,B超肝左叶6.0*5.1,CT显示肺部结节3.4*3,验血癌胚抗原6.24 2019年6月14日,入院肝部穿刺活检,免疫组化ER(2+80%),PR(0),Her2(0),P53(-),RCC-,Ki67阳性20%,CD10-。长春瑞滨+顺铂方案1周期。验血癌胚抗原6.52,153-9.22,199-19.7,125-15.4,肝功肾功正常,2019年6月24日出院。 2019年7月,长春瑞滨+顺铂 2019年8月8日,CT显示肺部结节大者3.4*2.8,肝部5.1*5.6,双肺,左侧胸膜,肝脏多发转移。长春瑞滨+顺铂 2019年9月份,长春瑞滨+顺铂,CT显示进展,9月26日出院。 服用依西美坦+沙利度胺。 2019年10月,中药调理+扶正(消癌平 人参多糖 胸腺五肽) 2020年4月14日,B超肝部8.3*6.7*6.4 验血癌胚抗原28.6,125-25.4,153-10.2,199-28.4.
四、检查报告原件
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