右上颌窦多形性未分化肉瘤复发 靶向加免疫(1次）后持续间歇发热肺炎一个月

222ELAINE

一、基本信息：

男,59岁,170cm,52kg(9月底用K药前57.5kg）

有10年+吸烟史(05年戒)

耐受(忍受?)度高,家人观察他出现一些症状了(例如咳喘严重、粘膜出血、体温高)他也很少承认

(但凡自己有点力气)事事亲历亲为,做事急/要求高,有时会生闷气

---肉瘤相关---

05年          鼻咽癌史(早期,放化疗后治愈)

17年11月   右上牙龈骨肉瘤手术(二次扩切,多形性未分化 ki67-30),无后续治疗

22年3月     肉瘤复发,右上颌窦占位(不均匀强化,疫情原因无治疗22/8发展至60x48mm)

---心血管相关---

高血压     （之前阿司匹林或波立维时都控制良好,今年8月脑出血换药后开始不稳:早餐后高压80+,中午正常130左右,晚餐后常到150~160;现下午吃倍他洛克47.5mg,看血压状况晚饭时加诺欣妥50~100mg)

（18年初 胆囊切除）

18年1月    脑梗(17年底牙龈术前检查劲动脉已重度狭窄但未被重视,胆囊术后突发脑梗,放颈动脉支架一,康复后右侧轻度偏瘫生活自理)

19年1月    心梗(室壁瘤,后完全恢复,冠状动脉支架一)

23年8月中 脑出血(疑安罗替尼加量出血副作用),肺部炎症加重(部分间质)

---肺炎相关---

19年6月        吞咽障碍（疑鼻咽癌颈部放疗史后遗症,几个月反复发烧,造影方知原因,但已致支气管扩张)

19年8月至今  患者采用主动 间歇性经口至食管管饲 进食

(20~22年       共2~3次肺炎)

23年1月        新冠肺炎,4天阿兹夫定+5天Paxlovid,入院2次妥珠单抗(高IL-6),巴瑞替尼14天

                        发现氧饱和耐受 ,70+才有明显不适,后恢复95+

23年8月中     肺炎(部分间质)

二、病情发现：

22/3/13晚咳血伴鲜艳鼻血,3/15喉镜右鼻前段及鼻黏膜局部表面活动性渗血

3/22 停阿司匹林,换波立维

3/20 咳血量减少,颜色变暗红, 痰中偶尔带血丝

3/21 县医院核磁共振显示右上颌窦占位(面积较大,不均匀强化)

------22/3 ~22/8疫情原因无治疗(发展至60x48mm)-----

    22/4~22/5  日常早晨洗漱,痰中带血(块)

    22年5月中2次流动性中度鼻出血,右上牙龈(17年术旁)条状凸起,右脸肿

    6/17   四肢发1-3cm包块(疑荨麻疹)同一部位涂炉甘石消后无反复,当时天气闷热

              右脚内踝肿持续至19日

    7月底  少量鼻血,又发类荨麻疹包块(整个后腰),炉甘石,氯雷他定后消

    8.5 口腔内明显增大

    8.22 鼻部中度出血 中午 晚上2次

    8月底  上海九院增强CT,占位60x48mm,侵犯鼻甲、上颌窦、筛窦、鼻中隔,右上颌骨、腭板骨质破坏

    患者及家属拒绝手术、化疗

    9/1至上海复旦肿瘤医院寻求介入栓塞,建议服安罗替尼看缩小后评估是否有机会,11月评估脑血管条件差,建议维持内科治疗

    9月中 县医院肿瘤科医生建议安罗 加免疫(信达),家属及患者婉拒,因为看过探论科普,结合患者当时身体条件(也是52KG左右),

--靶向药治疗前除鼻出血、过敏外,患者无其他异常感觉--

     23年9月 转上海九院口腔肉瘤主治 听从换靶向(培唑帕尼)加免疫(K药)的建议 ：一,考虑换单靶向大概率还是耐药;二,看到23年8月核磁虽增大但内多发小囊化灶,觉得可能是个加免疫的时机;三,患者年初新冠康复后半年里长胖了5kg(9月底57.5kg)状态良好

主治一开始建议PDL1(恩沃利或艾瑞利)因查阅不到较好用药反馈数据,询问是否能用K药,主治同意(现在想如果当时用PDL1会不会就没有这持续的发热了?)

三、检查及治疗经过：

2017/11/29(牙龈肉瘤手术后)

病理诊断: (右磨牙后区)惡性肿瘤,结合免疫组化结果,符合多形性未分化肉瘤

病理会诊咨询意见:"右磨牙后区"黏膜溃疡,肉芽组织背最内见异形大细胞,组织学形态结合病史及免疫组化结果,考虑为多形性未分化肉瘤

免疫组化结果 (117-3485):CD68(PGM1)组织细胞＋异形大细胞-,CD68(Kp-1)+,K167异形大细胞30%+,AE1/AE3-,100, Vimt, S-100异形大细胞

2019/7/9(支气管扩张 发热治疗)

免疫细胞芯片病理分析报告:

细胞免疫严重低下,若持续降低,考虑是否存在免疫缺陷.强烈建议在对症治疗基础上应用免疫增强剂,根据患者情况联合用药,同时建议进一步筛查相关指标(如免疫球蛋白,补体,病毒抗体節查等),并加强跟踪观察.

--------------肉瘤相关-----------

2022/3/21

鼻咽部增强核磁所见：

右侧上颌窦内见斑片状异常信号,形态不规则,呈TINI等低混杂信号,T2WI高低混杂信号,DWI弥散受限,增强后不均匀强化,右侧上颌窦壁因病灶膨胀受压；

左侧上颌实内见小圆形无强化长T1长T2信号,较大约11*9mm,两侧筛窦内粘膜增厚伴强化;鼻咽部软组织对称,信号及形态末见明显异常,双侧咽旁间隙显示清晰.双侧腮腺、颌下腺位 置对称,信号及形态未见明显异常.所示颈部可见多发小淋巴结影.

2022/8/31

颌面部CT增强,放射学表现：

“颌骨肿瘤术后”,右上颌区可见软组织肿块影,边界欠清,大小约 6x4.8cm, CT=:43HU,CT+:911U,病变向内突向鼻腔,侵犯鼻甲,上领窦,筛窦,鼻中隔,右上颌骨、腭板骨质破坏,颈Ia 区可见多发肿大淋巴结影.

---2022/9/1 ~2022/12/30  安罗替尼 单靶向治疗, 病灶持续缩小并中心空洞---  

前2疗程标准用量:连续14天10mg,休7天

  第一个疗程(9/1-9/14)非常有效 第一粒吃完不久右侧鼻塞即缓解,外观看上颚有明显缩小,右颧骨凸起及右鼻肿大的情况消失

  第二个疗程(9/22-10/5), 后副作用

                    9/28-9/29 痰中带血次数平时稍多,量差不多(鼻涕带血丝)

                    10/1 手足综合症(暗红斑影响走路,停药后消失)

                    10/6 喉咙疼声音嘶哑,10/10好转

                    10/7 晚发烧38.3 未用药第二天自行退烧,后几天比较疲惫

                    10/8 咯血暗红色

                    10/9-10/10 右鼻内出血(咳嗽漱口、擤鼻涕后有滴出)嘴角,口鼻黏膜破损,肛门溃烂

                    10/11  卡洛黄那片90mgx7天

                    10/13 晚发烧 第二天中午退烧

                    10/14 早晨感到一过性,后脑整个空了?(患者自述)

                    10/15 俯身鼻滴血颜色变浅

                    10/19 鼻涕无血丝

停14天,10/20~12/31 恢复安罗替尼 (调为1隔一10mg)

       10/23 鼻涕血丝

       10/26 停波立维

       11/4 鼻出血减轻(低头不是每次都流血鼻涕了),手足症未停药恢复,上颚较10月中变平,体感变好

       11/8凌晨咳血痰(半固体状)后漱口见半指甲大暗红肉?块

       11/14-15说话清晰

       11/17 喉咙黏膜破损

       11/18 咳黑痰

肿标SCC,CA125,CY211都有偏高,安罗单药时记录观察过一阵,但以个人能力无法找出规律(见附件)

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2022/10/28 鼻咽部增强核磁所见：
右侧上颌窦内见斑片状异常信号，形态不规则，呈T1NI等低混杂信号、T2WI高低泥杂信号，DWI弥散受限，增强后不均匀强化，较前片
(2022-03-21）范围较前减小，右侧上颌窦壁因病灶膨胩受压；
右侧下鼻甲旁见异常信号影，大小约22m，较前片增大，增强后明显强化，邻近的下鼻甲受压略上移；
两侧筛窦内粘膜增厚伴强化；鼻咽部软组织对称，信号及形态未见明显异常，双侧咽旁间隙显示清晰。双侧腮腺、颌下腺位置对称，信号及形态未见明显异常。所示颈部可见多发小淋巴结影。

印象：右侧上颌窦占位治疗后，上颌窦内病灶较前有缩小，右侧下鼻甲旁病灶较前增大，请结合临床；副鼻窦炎；鼻咽部未见明显异常。


----2023/1/1 - 2023/2/1  新冠肺炎重症治疗，靶向药（安罗替尼）治疗中断1个月-----
2023/1/1发烧（抗原阳性） 县医院急诊发现氧饱和度70+ (患者面色灰黄）
     当天返回家中吸氧4L，口服抗生素、地塞米松 （县医院无床位、缺抗生素，只能提供基础补液)
1/4-1/7 加阿兹夫定4天（服后第二天退烧，中间有一天反复）
1/8停阿兹夫定，1/9又发烧, 虚弱，只能吃饭时短暂在床上坐着
1/10-1/14 服Paxlovid （1/12入院当天退烧）
1/11 - 1/23 服巴瑞替尼
1/12- 2/1 入院苏大附二院呼吸科，2次妥珠单抗（高IL-6)，双抗生素，激素，白蛋白，高流量吸氧，雾化               前几天患者状态非常差（疑似谵妄），2-3天情绪激动时不时大哭，后慢慢恢复
                出院时状态良好，每天勤咳痰，生活基本还是能自理


2023/1/29 （新冠肺炎出院前）
鼻咽+颅脑MR 表现：
右额叶皮层、双侧额叶皮层下白质多个小斑片状DWI高信号灶。左放射冠区见不规则形斑片状类似脑脊液样信号灶，周围见FLATR高信号环绕，局部脑实质萎缩，其下游神经纤维束走行区 见FLAIR高信号灶，脑实质萎缩。左额叶/左顶叶皮层及皮层下见不规则形小斑片状类似脑脊液样信号灶，局部脑实质萎缩。脑白质内见多个小斑片状T2WI/ADC/FLAIR高、TIWI等/低、DWI等信号灶。
脑沟及脑裂未见明显增宽，幕上脑室系统轻度扩张。中线结构居中。所示颅骨及皮下软组织未见明显异常。双侧乳突区见侧斑点状T2WI高信号灶。
颅脑TOF-MRA：左侧颈内动脉颅内段/双侧大脑前动脉显示不清，左大脑中动脉及左大脑后动脉显影浅淡。
鼻咽顶部右侧咽隐窝变浅，未见明显软组织信号占位灶。双侧颈部未见明显肿大的淋巴结。双侧腮腺、颌下腺位置对称，信号及形态未见明豆异常。颈部肌群未完明豆异常信号，副鼻窦粘膜较广泛增厚；蝶实、双侧额实内见囊性灶。增强扫描：鼻咽部末见明盒异常强化灶。
右侧上颌实前下壁见团片状较明显强化灶，长径约23mm，境界久清。副鼻窦增厚粘膜强化明显。
印象：
1. "鼻咽Ca放疗后” 复查：右侧咽隐窝变线，鼻咽部未见明显软组织占位征象,请随诊分，“若腦里额委扉瘋冬蔓香！岩优空额卖節下虀算醫信穹灶2."右侧上颌窦肿瘤“复查：右侧上颌窦前下壁异常信号灶（残留？复发？）请随诊，必要时活检
3. 副鼻窦炎较广泛炎症；蝶窦、双侧额窦囊肿
4.右额叶皮层、双侧额叶皮层下白质多个小斑片状DWI高信号灶（较新发梗塞灶？伪影？），请随诊
5. 左放射冠区软化灶伴下游神经纤维束走行区Wallerian变性，左额叶/左顶叶皮层及皮层下多个小软化灶，考虑：梗死后改变，请结合病史
6.脑白质内多发异常信号灶，考虑：缺血性改变，提示：微血管病
7. 脑室系统扩大，请随诊，排除“脑积水”可能
双侧乳突炎症
8. 颅脑TOP-MRA：左侧颈内动脉颅内段/双侧大脑前动脉显示不清，左大脑中动脉及左大脑后动脉显影浅淡，建议CTA/DSA检查！！

【报告单原件待补传】

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----- 2023/2/1 - 2023/8/30 恢复/加量 单靶向药（安罗替尼），副作用导致轻微脑出血，但病灶持续增大（23mm->35mm)，-----
23年2月初（新冠治疗出院后）自觉上颚凸起略增大，
     2/6-3/1 ，安罗1隔1
3月初感觉口腔内病灶明显快速增大
     3/2 - 8月底 ，安罗加量（2隔1）
5/24开始手足症（手指脚趾，脚踝红肿化脓），后严重到整个左脚跟红肿痛（发热）、化脓（5/31~6/6）
3月~5月底 如22年6月一样的反复荨麻疹
6月初 一次左鼻出血， 右侧牙龈、颧骨开始明显酸痛肿胀，鼻子流透明液体或淡血水

8月中脑出血入院治疗（神经内科医生未建议停靶向药）
8月底停安罗替尼（家属自觉不停靶向药脑出血症状无法恢复：走路不稳，晚上频繁/来不及上卫生间）

2023/5/15 （肉瘤增大至30x31mm)
鼻咽核磁增强所见：
右侧上颌窦内侧壁及后壁、顶壁见附壁异常信号，呈TIWI等低混杂信号、T2WI稍高信号，增强后不均匀强化，较前片（2022.10.28）范围减小
右侧下鼻甲旁见异常信号影，约30mm × 31mm，增强后明显强化，邻近的下鼻甲受压略上移：两侧筛实、厚伴强化；鼻咽部软组织对称，信号及形态末见明显异常，双侧咽旁间隙显示清晰。双侧腮腺、颌下腺位置对称，信号及形态未见明显异常。
所示颈部可见数个小淋巴结影。左侧乳突内见T2WI高信号影。


印象：有侧上颌窦占位治疗后，病灶较前明显缩小，右侧下鼻甲旁病灶较前增大，请结合临床；副鼻实炎；两侧颈部小淋巴结；左侧乳突炎

2023/8/22 （脑出血，肉瘤增大至35mm)
颅脑MR 表现：
右侧基底节区见斑片状DNI高、ADC低信号灶。左放射冠区见不规则形斑片状类似应脊液样信号灶，周围见FLATR高信号环缆，局部脑实质萎缩，其下游神经纤维束走行区 见FLAIR嵩信号灶、脑实质菱缩。左额叶/左顶叶皮层及皮层下见不规则形小斑片状类似脑脊液样信号灶，局部脑实质萎缩。脑白质内见多个小斑片状T2WI/ADC/FLAIR高、T1W1等/低、DWI等信号灶。脑沟及脑裂未见明显增宽，幕上脑室系统轻度扩张。中线结构居中。所示颅骨及皮下软组织未见明显异常。双侧乳突区见斑点状T2WI高信号灶。右侧上颌窦前下壁见团片状不均匀信号灶，内多发小囊性灶，长径约35mm。
颅脑TOF-MRA：左侧颈内动脉颜内段/双侧大脑前动脉显示不清，左大脑中动脉及左大脑后动脉品影浅淡。
印象：
1. “右侧上颌窦肿瘤” 术后：右侧上领窦前下壁异常信号灶（残留？复发？），较本院前片(2023-01-29顾脑）增大，请随诊，建议活检！
2. 副鼻窦炎较广泛炎症；蝶窦囊肿；较前好转
4. 右侧基底节区异常信号灶，考虑出血后改变；
5. 左放射冠区软化灶伴下游神经纤维束走行区Wallerian变性，左额叶/左顶叶皮层及皮层下多个小软化灶，，考虑：梗死后改变，请结合病史；
6.脑白质内多发异常信号灶，考虑：续血性改变，提示：微血管病：
7.脑室系统扩大，请随诊，排除“脑积水”可能；
8.双侧乳突炎症，右侧好转；
9.颅脑TOF-MRA：左侧颈内动脉颅内段/双侧大脑前动脉显示不清，左大脑中动脉及左大脑后动脉量影浅淡，建议CTA/DSA检查！
【报告单原件待补传】

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----- 2023/9/15 换靶向药（培唑帕尼），9/25加K药 (第一次,200mg)，免疫起效-----9/7 新发现面部皮肤质地稍硬的突起（右鼻甲旁）

9/14-9/30 培唑替尼每天400mg，上腭病灶暂无变化，观察到一些副作用：
          血压逐步升高，9/17最高180（照常吃倍他洛克47.5mg）；
          第二天9/15开始鼻出血（清水鼻涕中带淡血水，血量增加），第一口痰充满鲜血(原来吃安罗替尼一隔一10mg未出现过）；
          第三天9/16起一直乏力（较第二天9/15的状态）
          第四天9/17早腹泻一次；
          第五天9/18早餐一小时后呕吐了一半（早餐吃的100ml酸奶外加芋艿），晚餐时胃也不舒服但没再呕吐；
（由于我们有吞咽障碍，吃饭都是破壁机里打成糊 患者主动间歇性经口至食管吃的，所以吃药也是碾碎了融水服用的，这样会使最大血药浓度加倍, 虽怀疑以上症状为新靶向药副作用，但更担心病灶往眼部发展的趋势，患者坚持每天400mg至9/30）

9/25 第一疗程K药200mg
9/29 ~10/3 免疫起效： 整个脸水肿，右脸肿的更厉害，且右耳下淋巴结部位是另外的肿，原来下巴处的淋巴结消失（摸不到了）
       10/3发现9/7的下鼻甲面部皮肤质地稍硬的突起完全没有了（与旁边正常皮肤一样）
        患者自觉口腔内门牙附近病灶也有退缩
（10/4用抗生素后，面部水肿消失）

----- 2023/10/3 调整用药并加免疫后第一次吸入性肺炎高烧-----
9/29~10/3 每天都有呕吐（至少一次，饭后1~2小时，是从嘴、鼻一起喷涌出来，无法避免肺部吸入），每天至少2次腹泻（水样）

10/3下午高烧（最高39.1）晚上在常熟第一人民医院（县医院）挂了急症 肺部炎症比较重，呜咽呼吸声，咳大量浓痰（多，且呈块状），发烧症状有反复（10.3晚8点吃美林6mg退烧 10.4 凌晨5点退烧到37.5，8点多又回升到38.1）10.3下午5点10.4上午5点共吃2顿头孢克肟抗生素，
10/4~10/13 入院进行肺科治疗，当地医生讲肺部炎症较重，大概率是呕吐导致的吸入性肺炎 但也不能排除免疫性肺炎，
抗生素（拉氧头孢），加激素（甲泼尼强龙40mg),5天左右
白蛋白1次
10/11明显好转，精神、活动量比9月中大
10/13出院，当时医生判断大概率还是吸入性肺炎，免疫性肺炎不会好的那么快 （当时体重54KG）

10/14 发现新长的胡子发白

10/13 开始恢复培唑帕尼(减量至每天200mg）餐后加达喜及维生素B6，没再呕吐过
但腹泻症状还是有（非水泻，但每天上大号4次左右）

10/16~10/17 痰变稀，流清水样鼻涕
10/18  痰变少（几乎咳不出什么），突然开始流大量黄色较浓稠鼻涕（口腔肉瘤主治讲可能是肿瘤细胞坏死的现象）


----- 2023/10/30 调整用药并加免疫后第二次肺炎高烧入院（流感？肿瘤细胞坏死激发炎症？肿瘤进展？）-----

10/18~10/19 低烧 37.5左右，后自行恢复
10/19加化痰药 氨溴索，又能咳出痰了
10/25 再次低烧37.5，氧饱和度不吸氧上不去（低于90）
10/28 因持续腹泻及食欲欠佳（较9月中换培唑帕尼前），体重52KG， 发现新长的胡子又至少一半是黑的了（10/14几乎全白）
10/28 ~10/29 为尝试改善腹泻症状，加 地衣芽孢杆菌活菌胶囊(整肠生)， 加肠内营养剂（力健能复方营养混悬剂）
10/29仅上大号1次（共去卫生间3次，前两次未果）

10/27 再次低烧37.5
10/28 38度
10/29 38.5
10/30凌晨升到39.5，吃美林8ml退至38，但9点多又高烧至39，再次美林6ml无效，
之前怀疑我10/27疑似流感传染给了他，就临时喂了一顿阿奇霉素和4片地塞米松
中午突然整个人都在抖，心率130，120送急诊至医院（最高39.9）

10/30 入院，静脉注射抗生素（头孢他汀）和退烧药， 肺部CT 较上次肺炎10/4入院时差不多（呼吸科医生讲有些地方还更严重些?)
10/31凌晨退烧 （最低低于36？）
低钠（121）上120的事患者现在都记不太清, 11/1开始每餐加1g盐（共3g）尝试纠正， 低钠其实从年初新冠出院后就一直存在（当时只敢每天早餐加1g盐）

11/1 下午3点又发烧37.5~38.5，血压最高170，心率110，下午5点服美林10ml, 晚7点退至37.5
10/30~11/1又是每天3次大号（整肠生持续在用）

求宗教授帮忙分析建议下下一步该怎么办啊，口腔肉瘤主治只让评估肺功能和鉴别发热原因，现在反复发烧单用退烧药压着也是治标不治本啊，这一烧不知又要掉多少体重，昨天患者讲感觉右脸颊好像又跟左脸颊不太一样了（摸上去有点厚，感觉跟上次免疫起效的那种水肿又不太一样...)

探锁的心

我把问题和建议发到网站私信去，你查一下，在那边跟我继续交流。

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