探论癌症临床管理研究所

探论《实战篇》第一章(1)

2020-2-29 22:55| 发布者: admin| 查看: 1010| 评论: 0|来自: 微信公众号:探论

摘要: 前言 自2013年3月面世以来,探论经历了由最初建立在临床前实验研究与临床现象相结合后发展出来的想法(见天涯论坛上的《谈癌症治疗的问题与新思路》),到之后根据这些想法系统整理发布的新版《探论》(见探锁的心 ...

前言      

  自2013年3月面世以来,探论经历了由最初建立在临床前实验研究与临床现象相结合后发展出来的想法(见天涯论坛上的《谈癌症治疗的问题与新思路》),到之后根据这些想法系统整理发布的新版《探论》(见探锁的心探论新浪博客5744091419),再到近年来通过患者认可和配合所进行的临床实践(见天涯论坛上的《谈癌症治疗的问题及新思路(续)――案例讨论(转载)》),探论走过了从理论到实践,由出生到成长的过程。时间和实践是检验真理的最好标准。探论在今天不但还屹立在网络上,而且能够得到越来越多的认知和认可就说明了探论的合理性。这个合理性是方向,也是探论自身的自我改造和提升的能力。而探论正确与否的终极评判,那就是癌症治疗的疗效。尽管探论的疗效定义与主流医学有所不同,但是这个定义最终仍旧是以治疗后生存的延长(包括临床治愈)来衡量的。如果简单地总结起来,探论对治疗“有效”的定义就是两条:1)让可能被治愈的病例被治愈;2)让不能被治愈的病例达到最大有质量生存。能达到这个标准就应该算是“有效”,每100个病例中有80个达到这个标准了有效率就是80%。用这个标准来比较探论指导下的治疗和现有指南指导下的主流医学治疗就可以发现:探论治疗的有效率远大于当前的医学。同样使用的是主流医学现有的手段,为什么探论却能有超越主流治疗的疗效呢?我打个比喻大家就明白了:在前方路况不清的前提下行走,是按照地图摸着路走到终点的准确率高,还是按照实时路况卫星导航到达终点的准确率高呢?当然是后者,因为前者犯错误的几率太大,后者则几乎不犯错误。就算是犯了错误(比如中间断了信号,靠地图走错路),后者纠错的能力也高于前者,可以尽快回到正确的道路上来。就是说在最好的情况下,前者或许可以跟后者同时到达终点,但是绝不可能超越后者;但是在犯错误的情况下,前者就会延迟到达甚至很有可能到不了终点,而后者还是会正确准时到达终点。探论就是癌症治疗上的实时路况导航系统,而主流医学的治疗指南充其量就是一个很粗糙的,无法标注路况的、老旧的地图。不单是路况不明,甚至是规定只能一条道走到无路可走再考虑退回和转向(因为主流医学的临床试验设计,就是只坚持一个治疗方法或手段直到病灶进展,完全不预想接下来怎么办)。这样两种出行方式的选择难道还存在竞争性吗?卫星导航为什么优于地图?因为看得清楚,把握了两个核心信息:1)位置;2)路径。这其中位置是一个最关键的信息,也是探论远远超越主流医学的地方。位置的判断不是靠一目了然,而是多目了然,卫星越多,盲点越少,判断和建议就越准确。同样的道理,探论也不是靠一个单一的判断,而是靠众多综合的判断来给出正确的选择。本书第一章要描述的就是探论已经部署的“导航卫星”。凭借这些超越主流医学认知水平的道理、规律和经验,今天,探论不仅已经能够使得判断一个癌症病例的内在理论生存期的准确率大大提高(至少达到70%以上),而且能够提供整体设计和实时的建议来帮助患者通过治疗达到这个理论生存期。同时,探论一直在不断地自身升级,部署新的“卫星”和调整之前的“卫星”精准度。这个指导治疗系统的建设已经初见端倪,可以进入实用了。在这里,我将结合探论数年来的理论和实践,重点描述探论不同于主流医学的临床创新,结合具体病例中的现象来阐述探论的思辨方法以及实施手段,从而达到探论指导癌症治疗的目的。如果通过阅读探论实战篇能够改变一些医者的观念和实践,从而使越来越多的癌症患者因此得救,我的这些努力就没有枉费。   
  探论能有今天和明天,我要感谢很多人。但是,最让我无法忘怀并始终怀着惶恐之心致以诚挚谢意的还是那些在探论实践中倒下的病患。他们是探论的先驱和英烈:因为是他们用生命帮助探论把这些卫星送上了轨道,因此为人类医学进步做出了远大与任何生者的贡献。这个探论的实战篇也是献给他们的纪念。   
  最后,我需要解释一下这里经常用到的“主流”指的是什么?为什么这么叫?首先我们知道探论与当前的占据主导地位的癌症临床治疗思路不一样。为了区别这个不一样,我把当前占据临床治疗主导地位的思路和方法统称为“主流”。这么叫不代表探论是反主流的。探论是基于主流的框架下的一个升维提高。就像是三维空间中含有二维空间,不能说三维空间是反对二维空间的。从看问题的全面来说,探论因为是站在升维度角度观察,会比主流看得更清楚。这个关系就是认知水平的提高。探论也还是在使用主流使用的检查和治疗手段,只是探论更清楚对谁(Who),在什么时候(When),应该使用哪个手段(What),变成了一个个性化的精准医疗。主流也是一直在提倡精准医疗,只是探论能做到更加精准化,个性化的判断,所以在每一个病例回答上面的那三个W的问题。探论的诞生和发展会取代主流,最终变成主流。这才是探论的目的和努力方向。

第一章:探论是什么?能做什么?如何做到?

  几十年来癌症临床治疗进步面临的一个巨大障碍是有临床话语权的人往往不明白该怎么治病,而太多明白人没有临床话语权。这个局面的形成与医学进步导致的知识碎片化有关,与临床机构的科室分割结构有关,更与癌症是一个综合复杂的疾病有关。无论是什么原因,探论尝试突破这个割裂。探论源自主流医学的肿瘤免疫学临床前研究,是把基础研究与临床应用相结合的一种尝试。之前也有一些学者把自己研究成果的单项发现成功转化到了临床上,但是至今还没有见过能够把整个肿瘤免疫学内容转化到临床上去的尝试。在主流研究都习惯于只盯着树叶而不是森林的大环境下,探论的着眼点不是某一个单独的治疗手段以及在临床上的尝试应用(比如探论临床前研究的危险信号因子),而是在原有认知维度上引入了整个肿瘤免疫学的发现和道理,扩展出一个新的维度,并尝试在这个新的空间来观察和解读癌症治疗上的一些长期存留的疑惑。在此基础上,探论逐步总结出了一些新的定理和规律(有些甚至已经超出肿瘤免疫学的内容),并在实践中获得了诸多经验,教训和应用心得。探论在此过程中逐步发展成为一个癌症个体化治疗的指导性理论和实践体系,一个可以在临床实践上指导一个病例的任何时期如何根据个性化的限制性条件选择当下最佳治疗路径的指南。总结出来一句话:探论是一个经过维度提升的新型癌症治疗指南。因为掌握了主流医学目前还不明白的一系类关于癌症的认知和道理,特别是肿瘤与宿主免疫之间的关系,所以探论才会有在每一个具体病例上超越主流医学的认识程度和由此而来的治疗选择和效果。总结起来也是一句话:探论指导下的癌症治疗能获得超过当前主流医学指南治疗下的临床效果。在很多情况下,这个超过可以达到更多的临床治愈。我把探论这些超越主流医学的认知比作交通实时导航中的卫星系统。对这一“卫星导航系统”所涉及的概念和规律分门别类做出阐述,是这一章的主要内容。就是说这一章有点像“辞典”,是工具总结,后面会经常用到。读懂这一章就会掌握探论在癌症治疗上超越主流医学的大部分“秘密”,为应用探论治疗癌症打下了一个良好的基础。首先,总结起来,探论有五个基本定律如下:

1) 探论第一定律:恶性肿瘤确定之后,共存免疫的状态是影响一个病例预后的最关键因素。探论的实践一再告诉我们,同样的减负治疗无法在所有的患者身上应答一致,也就是说,导致癌症是个性化疾病的根本原因,就是每个病例背后存在着的变化多端的共存免疫状态。肿瘤的生物学特性会通过影响肿瘤恶性程度和转移规律在少数病例中展现关键性作用,但是一旦进入到恶性肿瘤这个范畴之后,其对预后的影响就没有患者的共存免疫状态那么重要了。比如说,肿瘤复制的高低对预后的影响远不如共存免疫的高低来得明确。至于肿瘤细胞的基因突变类型,丰度等个性化因素对预后的影响也无法与共存免疫有无的重要性相比。主流医学也发现个别肿瘤细胞本身的因素会明显影响预后,但仔细分析后会发现,这些因素经常也是通过影响到共存免疫来影响预后。比如肿瘤突变负担(TMB)就是因为一个肿瘤因为容易产生突变而容易诱发免疫识别,所以本质上还是一个免疫学特点。至于在一个具体病例中,这个突变是不是会转换成免疫识别,转化成多强的免疫识别并不能直接与TMB数据划等号。如果机械地对待TMB的数据,而不是直接落实到对共存免疫的判断,在个案治疗选择上还是可能犯错误。主流医学至今没有认识到宿主体内的自发共存免疫的重要性,因此看不到这个免疫对肿瘤的发生、发展,对治疗的应答,乃至造成死亡的意义。而探论,正是因为明确意识到了这个免疫的存在,所以到处都可以看到它的影响。严格意义上讲,这个免疫几乎在所有的病例中都会出现,只是时间的早晚。而这个免疫出现的早晚,强弱,宽窄(即应答抗原在整个病灶肿瘤细胞中的比例)就影响了每个病例的生存。运用这一定律再去看肿瘤治疗,临床上的很多疑惑就能获得一个满意的答案。这就是为什么探论可以解释那些主流医学至今无法解释的临床现象。探论第一定律的最直接意义就是:在掌握了一个病例背后共存免疫状态之后,结合其肿瘤生物学特点就可以在任何时候对任何一个病例的过去和将来做出解释和预测。这也是为什么探论指导下的治疗可以比主流医学达到更好的疗效的原因。这有些像在二维空间或者在三维空间看待同一个事物,事物本身不变的情况下,由于对其观测的维度不一样,看到的东西就不一样,解决问题的途径也不一样。  


  在癌症的分期上,主流是局限于TNM的二维空间,但是探论在此基础上加入了免疫强度这个新的维度,因此看得更准确。比如说,如下图所示,一个在主流的TNM分期上是早期的病例,如果因为发现早,还没有形成共存免疫,那么即便是手术了,也会留下转移灶隐患,在术后复发转移而导致最终的治疗失败。在探论的分期中,这就是一个“假早期”的情况。相反,一个因为共存免疫建立时间晚于转移灶建立,但是已经形成共存免疫同时与原发灶和转移灶平衡的病例,在TNM分期是四期,而在探论的分期就是一个“假四期”,因为这个病例理论上是可以治愈的。 



  因为引入了免疫这个维度,主流的TNM分期和预后的关系就可以用共存免疫的强弱来解释:一个强共存免疫的情况就会产生对原发灶侵犯的限制,对转移灶建立的限制,反映在TNM分期上自然偏向早期,预后上自然偏好。而一个没有共存免疫的的情况下原发灶的局部侵犯和转移灶的多发都是失控的表现,预后上自然会差。所以探论的分期不是否定主流的TNM分期,只是解释了与这个分期相吻合的观察,同时指出了TNM分期不能准确判断的个别情况(假早期,假四期等),因此是远比TNM分期准确的分期。探论第一定律的一个引申就是否定了主流医学一贯倡导的“早发现早治疗”的说法。道理就是第一定律告诉我们决定预后的最关键因素不是时间而是免疫状态。如果没有建立共存免疫,那么早发现了也治不好,反而不如等到有了共存免疫再开始治疗。实际观察上相比原发灶的发现和确诊,复发肿瘤的情况绝大多是都是“早发现”,但是治疗效果上远不如对原发灶的控制。其背后的原因主要就是共存免疫状态的差别(后面会有专门讨论)。需要指出来的是共存免疫的状态不但是决定一个病例预后良好的原因,也是决定一个病例预后不好的原因。很多病例的死亡恰恰就是因为共存免疫过晚启动导致的。这个在后面会有详细讨论。
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