探论癌症临床管理研究所

第二篇:探论是老调重弹吗?

2020-2-29 22:52| 发布者: admin| 查看: 1014| 评论: 0

摘要: 看到最近癌症的免疫治疗火了,外行的朋友纷纷跑来告诉我:探论一定有道理,否则怎么到处都在谈论免疫治疗。而很多内行的批评者(最具代表性的就是NIH(美国国家健康研究所)的基金评审专家组了)却说,探论是老掉牙 ...
    看到最近癌症的免疫治疗火了,外行的朋友纷纷跑来告诉我:探论一定有道理,否则怎么到处都在谈论免疫治疗。而很多内行的批评者(最具代表性的就是NIH(美国国家健康研究所)的基金评审专家组了)却说,探论是老掉牙的理论。其实他们都没说对。现在外面沸沸扬扬的免疫治疗跟探论唯一的共同点就是都使用了“免疫”这个词。除此之外,要说还有关联,那也是树叶和森林的关系。至于那些说探论是老掉牙理论的内行们,他们根本没有看懂探论(也懒得看:他们不是代表着最先进的理念吗?),是典型的想当然,或者说自以为是。他们只看到了探论使用的一些字眼,诸如免疫、抗原、疫苗等等,就武断地认为早就见过了。而从真正读懂探论的人那里,我听到的多是“革命性”,“颠覆性”,“创造历史”这一类的评价。其实不用从文字来评价,我们只需给出一个事实来判断就足够了:目前凡是按照探论寻求治疗的无不到处碰壁。给主流医生讲为什么要做某个治疗所得到的反应一律是“没听说过”。认为探论是老调重弹的,能否在过去的治疗中举出哪怕一个实例,其治疗方案是按照探论的思路和分析而非主流指南,并且获得成功?举不出这样的病例,就说明探论是空前的(但愿不是绝后的),就不是老调重弹。探论为什么不是老调?新在什么地方?探论与其他“免疫治疗”最根本的区别在以下几点:
1)在癌症治疗的历史上,是探论,第一次认识到共存免疫在广大癌症患者当中的普遍性。因为探论,使人第一次认识到“症”背后的免疫活动。有炎症就说明有细胞死亡,就会有抗原呈递,就可能导致特异免疫识别,从而形成免疫应答(我们说的共存免疫)。只是由于在不同的病人身体里,肿瘤抗原和免疫组成各异,肿瘤的生长部位及其微环境存在差别,不同的时期肿瘤坏死的节奏有变。所以,炎症的出现和之后能否形成免疫识别,识别的强度以及应答的强度都会因人而异,因时而异。这就决定了每个癌症患者体内的免疫与肿瘤的共存状态千变万化,不能一概而论。但是对于大多数病人,这个共存免疫识别都会发生,只是时间早晚的差别。
2)在癌症治疗的历史上,是探论,第一次从免疫与肿瘤的共存关系不一致,推导出癌症必然是个体化疾病的结论。在这之前,关于癌症个体化的基础是细胞水平上的,但是不如免疫的差别大,变化多,所以似乎总是可以分类归组。探论第一次从理论上明确否认了靠细胞生物学特点就能预测癌症一致性的可能。同时,探论也打通了不同肿瘤之间的界限:从免疫的角度来看,所有癌症患者体内的免疫对肿瘤都有一个控制程度,可以从很弱到很强。对某一位癌症患者而言,他的抗肿瘤免疫都会落到这个从很弱到很强区间的某个点上。而他对各种治疗的应答以及预后,在很大程度上取决于这个位置。因此,肿瘤的种类可能不是那么重要,更重要的是免疫控制可以强到什么程度?比如说,大多数胰腺癌患者的抗肿瘤免疫都可能落到一个相对弱的位置,但这并不排除某一个胰腺癌患者,其体内的抗肿瘤应答可能很强,强到可以有效控制原发灶的进展和避免转移灶的出现,因而能够通过手术临床治愈。而相比之下,大多数乳腺癌患者的抗肿瘤免疫都会落到一个相对较强的区间,但这并不排除某个乳腺癌患者体内几乎没有共存免疫,预后甚至不如大多数胰腺癌患者。这就是在探论指导下观察每个病人的角度:首先是看他的共存免疫的状态,而不是根据肿瘤类型想当然。
3)探论的治疗目标不仅仅是减负,更重要的是激活免疫。因为从免疫角度看,癌症是个体化疾病,所以就只能个性化治疗。是探论,第一次提出,每个患者因为免疫状态的不同而存在不同的治疗时机。最简单的说就是:探论认为,早发现早治疗是一种极为过时的治疗方式,必须纠正。合理的治疗时机要在明确了治疗目的之后才能做出选择。如果是以提高共存免疫为目的(经常是),那么没有建立共存免疫的情况下就谈不上治疗,因为不可能提升一个不存在的东西。所以在探论指导下,不能认为只要发现确诊了癌症,就是最佳治疗时机。在主流指南下不存在这个问题,所有的治疗时机都遵循一个固定的判断:越早越好。
4)探论认为,癌症治疗史上,几乎所有减负治疗有效的背后都有免疫的参与。从这一点上,可以将所有的传统治疗都归结于免疫治疗。因此在探论,这里不存在传统治疗与免疫治疗的区分,而是对传统手段运用的不同理解。比如说手术是传统治疗,而在探论眼里,有时手术之所以能够临床治愈癌症,是因为手术彻底拿掉了抗原,保存了抗肿瘤的共存免疫,形成了免疫记忆。而如果看到的是手术失败,那是因为手术没有能够去掉所有的抗原,导致了原有的共存免疫因为抗原萎缩而下跌。所以,在探论眼里,手术本身是中性的,只是一个手段,使用得当、时机合适就能治愈,时机选择错误就会导致转移灶爆发。同样的道理,放疗、化疗本身也是中性的手段,可以杀伤肿瘤,激活免疫,也可以杀伤免疫,导致转移灶爆发。而在主流医学眼里,上述种种都是控制肿瘤的减负手段,都是积极的,不存在使用时机,也与探论所说的免疫治疗风马牛不相及。当一个肿瘤免疫学者还在谈论早晚要用免疫治疗取代传统的手术和放化疗的时候,说明这个专家根本不懂真正的肿瘤免疫治疗是什么,当然也一定不了解探论。
5)主流的传统癌症治疗是只盯着看得见的病灶,对癌细胞扩散、转移灶建立这些基本过程没有连贯起来理解,所以没有关于术后的复发转移规律的描述。在这一点上,探论也算是独此一家了(这很令人悲伤)。探论认为,癌细胞一边不断扩散和潜伏,也一边通过形成血供建立转移灶而不断地终止潜伏。这是一个连续发生的动态过程。原发灶的消除(手术)可以通过停止新发扩散影响未来转移灶的建立数量。而血供环境的改变则通过促进转移灶的建立减少潜伏。能够影响血供环境的因素不是单一的,手术、化疗、感染炎症等都可以做到。在正常条件下,探论认为,扩散的肿瘤细胞,凡有能力形成独立血供的,都会在第一时间新建转移灶。转移灶是不是能够长大形成威胁,还要看有没有其它对其限制的因素存在。在没有任何限制的情况下,所有肿瘤都有可能形成转移灶。之所以在很多患者当中没有看到,不是因为转移灶没有形成,而是被抑制或者被消灭了。而传统治疗对这其中的差别却置若罔闻,或者想当然地认为转移灶只是在看见的时候才开始建立,或者说没看见的时候就没有建立。为什么有些病人术后一生没有转移(临床治愈);而有些病人会在术后很快出现转移?大多数病人则是在经过一段时间之后才会出现转移?传统治疗对这些愈后的不同给不出合理解释。而探论,用共存免疫强弱以及术后保护时间的长短,再结合转移灶形成随时间递减的规律,就可以完全解释这些病人之间的差别。不但可以解释,还可以由此给出提高术后保护的免疫和非免疫手段。
6)如同在本文开篇就已经申明的:探论是先谈症后谈癌。而主流是只谈癌,不谈症。探论是历史上第一次把癌和症区分又结合起来看的理论。首先是通过观察和分析症状来判断肿瘤背后免疫的各种状态。这是目前没办法的办法,因为我们的医学研究至今还没有发明出来能够测试共存免疫水平的临床检验方法。但是不能因此而原谅主流对共存免疫的漠视。更多的问题是来自观念。看不见不代表不存在!再者探论提出来症对癌的刺激是传统减负治疗(手术化疗)无效的主要原因。而在这个认识基础上提出的判断免疫参与应答,以及在抑制炎症条件下,通过直接杀伤减负,有可能给改变临床应答现状引导一个新出路。最后,主流从来都没有重视过癌症的真实死亡原因,而探论明确指出,大多数情况下,癌症的死亡是先天免疫亢奋导致的免疫紊乱造成的,有时候甚至是过继免疫攻击肿瘤的副作用造成的(比如免疫识别很晚的肝癌晚期死亡)。探论在癌症治疗中提出的系统炎症以及应对措施,也可以应用到一些其他非感染性高炎症造成的临床疑难病,比如脓毒症、器官缺血的再灌注、创伤、甚至急性病毒感染(SARS,EBOLA)等领域。这些看似毫不相关的疾病,其背后的免疫紊乱机制都是一个:系统炎症。而导致系统炎症的原因也是一个:过继免疫与先天免疫的交接失败。从这一点来看,探论的研究已经超越了癌症治疗的领域,属于整体医学范畴。
7)与历史上任何其他的主流治疗相比,探论不是一个单一的治疗手段,也不是几个治疗手段的简单综合,而是一个辩证分析方法论,是平行于主流西医和传统中医之间的另一条路径。从思维的角度看,探论更接近中医:因人而异,辨证施治。而从具体操作来看,探论的检测和治疗手段一西医为主。探论即注重证据(西医),也注重分析(中医)。与传统的主流西医相比,探论最大的不同是综合分析,积极推测,由可见推及不可见;与传统的中医相比,探论的最大差别是注重检测证据,事实重于一切,解释必需符合事实。   如果放下偏见,探论的独创性随处可见。这就是为什么那么多的患者和家属,之前没有任何专业基础,能够在攻读了探论之后大彻大悟,走上依探论指导治疗癌症的道路,并在治疗中获得人生的领悟。正如我们一位病友那句有代表性的话所说:从绝望到看淡一切的心情无以言表,从黑暗中看到一丝阳光的感觉真好。探论带给病人和家属的不是“人定胜天”,而是一个解惑,一个明白,一个根据病理,病情,病势顺势而为的治疗方法。

    探论的产生也是经历了“独上高楼,望尽天涯路”之后对主流方向的怀疑,中间长时间“衣带渐宽终不悔”的追求,以及最后“暮然回首,那人却在灯火阑珊处”的顿悟。早在1950年,一个当时还算年轻(45岁),资历并不深(助理教授),名叫Dunphy的外科医生,在新英格兰医学杂志上发表了一篇论文,题目是“人体癌症自然行为的一些观察”(Some observations on the natural behavior of cancer in man)。这篇文章通过4个病例讲了四件事和一个结论:第一件,大家都认为是个无望的病例居然自愈了;第二件,转移灶可能潜伏多年,然后突然爆发;第三件:肿瘤病灶的进展速度可能极为不一致,有的很快,有的很慢;第四件,手术有时候反而加速了一个本来很缓慢进展的肿瘤,术后爆发转移导致病人死亡。结论:癌症不是我们想的那么简单,是个走势不可预测的病。这个论文中有一句发人深省的话:The question to be answered is not what makes the cells suddenly grow but what has held them in abeyance for so long (要回答的问题不是什么造成了这些细胞的突然进展,而是什么把它们按在长期的沉寂)。之后在1953年,Dunphy教授再次发社论,提出对传统癌症手术观念的挑战,明确提出外科医生需要知道手术要切除的病灶会是什么走势,否则就是在黑暗中摸索。我相信,就Dunphy医生的才华和资源(他后来在美国5大外科专业协会都出任过主席)想要回答这个问题应该可以做到。但可能是感到棘手,Dunphy医生后来再没有从事肿瘤外科的研究和临床。而他本人后来则死于前列腺癌的转移。他在临终前两年写过一篇最著名的文章:《On caring for the patient with cancer》(关于对癌症病人的医护),在这篇文章里谈到他一生的行医理念,当属美国医德的顶峰之作。此文后来一直作为哈佛医学院毕业生的离校赠言,可见影响之深远。60多年过去了,Dunphy医生当年的这个振聋发聩的问题仍然没有答案,而Dunphy医生例举的那4个病例也没有得到圆满的解读。我想Dunphy医生当时已经达到了“独上高楼”的境地,如果Dunphy医生后来的职业生涯不是那么得意,他是不是能够进入“衣带渐宽终不悔”的第二阶段,进而“暮然回首”找到那个久久寻觅的答案呢?
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