探论癌症临床管理研究所

第八篇:癌症治疗指南的道理和意义

2020-3-8 17:42| 发布者: 探论| 查看: 760| 评论: 0

摘要: 目前全世界癌症治疗有一套指南,大家都在瞄准这个指南来治疗癌症。其实真懂指南的人几乎没有,制定的人不懂,执行的人更不懂,只是两边不懂的内容不一样。制定指南的人以为只有自己才是最终的,最有权威的发布者,是 ...
      目前全世界癌症治疗有一套指南,大家都在瞄准这个指南来治疗癌症。其实真懂指南的人几乎没有,制定的人不懂,执行的人更不懂,只是两边不懂的内容不一样。制定指南的人以为只有自己才是最终的,最有权威的发布者,是癌症治疗的引领者。他们不懂癌症是一个个性化疾病,不可能通过单一的标准化治疗让所有患者受益。所以我说他们不懂。看看美国指南出台机构NCCN网站上这个申明就知道了:“美国国家综合癌症网络(NCCN®)已发展出一套提升癌症管理品质的临床工具。NCCN肿瘤临床实践指南的发展及成形是以临床研究证据为依据,以专家委员共识为驱动,确保病患能获取最先进的预防、筛检、诊断、治疗及其他支持性疗程法,而达成最佳疗效成果。NCCN指南针对约97%的癌症种类提供相应的治疗方案。”因为这个指南的存在,全世界在治疗癌症上不需要多想,只要照着指南做就是了,基本上就和使用抗生素指南差不多,然而疗效能跟抗生素治疗相比吗?
      确保病患能获取最先进的治疗,这要看怎么定义“最先进”。我相信大多数人认为“最先进”就是最新用药或者最新技术。但是如果一个治疗手段是正确的,而时机是错误的,这个叫什么呢?是最先进的治疗?还是最不先进的治疗?前面我举过免疫检查点法的治疗。用对了可以事半功倍,用错了白白浪费了最后的希望。指南不会告诉你什么是用对了,什么是用错了。既然不会,怎么能说是保证患者获得“最佳疗效成果”呢?其实指南成型这30多年,到底疗效如何有目共睹,不用我说太多。这一篇我要说的是为什么会有指南?指南的初衷是什么?指南的历史地位以及指南的前途。其实指南的初衷是为了改变癌症治疗的混乱状态。为什么混乱?是因为难治。所以各家根据各种猜测进行探讨。这样做的结果,就是在论文上各家有各家的报道,有的说管用,其他人试过了又说不管用。因为得到这个不管用的结论用的是生命做代价(时间成本,在癌症是治疗机会成本,代价就是生命),所以大医生们觉得不能再由着小医生们胡来,于是开会讨论哪些证据是可以相信的,哪些是不可以相信的,发展到后来就形成了学霸和权威:因为是生命,不可以胡闹,最好由大家都公认的权威来决定应该怎么治。这就是指南的初衷。没有恶意,全是善心。既然指南是最权威的专家的集体智慧判断,那么也就代表了人类的最高医疗水平。根据这个,NCCN就宣布了,指南可以保证“最佳疗效”。但是指南出台后这些年,癌症的整体治疗水平先是因为有了指南而更加统一了,看着短期是有改善的。但是长期下来,治疗水平并没有因为这个标准化治疗指南而产生明显的提高。相反,指南在某种意义上把癌症治疗简单化了,在规范化治疗减少错误使得一部分患者获益的同时,造成了另一些不该按照指南方案治疗的患者的损害。谁都知道,一个化疗药只有30%左右的疗效。根据探论,其他人无效的原因不一定是没有共存免疫,或者对药物不敏感,还有抗原是否可以释放的问题。那么为什么要强迫所有人接受一个肯定只能有一部分人获益,其他人陪绑的治疗方案呢?理由只有一个:不这么做没有别的办法。所以,指南不是靠给出最佳道理来制定的,是无奈的选择。明白了这一点,就不一定非要走指南的路,特别是在知道怎么办的情况下,更是没必要死守指南。愿意死守指南、明明知道指南不管用还要遵循指南的人,更多的是为了避免承担责任。按照指南做的最大好处不是对患者有益,而是对医生的保护:全世界最权威的治疗方案在你身上都无效,难道你还可以责怪是医生不努力吗?但是当患者和家属了解到,从中国的县医院到美国的安德森癌症治疗中心居然都是在做一模一样的治疗时,他们难以置信的眼光告诉了我,他们的直觉已经意识到这里肯定有问题。他们是正确的,因为连中国县医院的医生都知道怎么治的办法一定不是最佳的治疗,特别是对癌症这样一个棘手的疾病。让医生可以因此免责,这一定不是制定指南的初衷,却是目前全世界医生死守指南的最重要原因。我知道世界上的达官显贵得了癌症都会请最高级的专家会诊。老百姓一定非常羡慕,认为他们可以享受到最佳的治疗。其实不然,越大的VIP,医生越会死守指南,拒绝担责。道理很简单:这是一个不治之症。按照指南治不好死了没有责任,不按指南治不好死了是要丢饭碗的。这种情况下你觉得会是什么结局?
     指南不是编出来的,是循证医学的产物。但是指南只讲该怎么做,不讲为什么。指南不讲道理不是说没有道理,指南背后的证据是临床观察结果,背后一定有道理。探论提倡的治疗思路不是反对指南,是反对僵化地执行指南。提倡的是了解指南背后的道理(至少是出台的那些临床观察)。就拿指南的癌症临床分期来说,TNM的分期有其合理的一面和不合理的一面。因而,根据临床分期来执行治疗也有其合理的一面和不合理的一面。所谓早期,就是TNM分期上的一期和二期。所谓晚期就是三期和四期。从统计上看,早期的病人治疗后(手术为主),预后好,可能治愈。晚期的病人手术后预后不好,不好到还不如不手术。根据这个观察,指南建议早期可以手术,晚期不要手术。从统计上看正确,这就是指南的循证医学的一面,我们不可能推翻这个事实。但是具体到个例我们都知道,某些早期的病例也有可能术后复发转移死亡,而某些晚期的病例在灭活转移灶之后手术,反而能够存活多年。那么为什么指南只在统计上是正确的,在个体上可能是错误的?这是因为癌症,如同我在探论中一再强调的,是一个个体化疾病,如果用简单的TNM分期来处理每一个病例就可能出现错误。可是指南强调过不要僵化地执行指南吗?讲到过到了个例指南不一定适用的原因和道理吗?探论强调共存免疫的有无和建立的时机。一个很早就建立了共存免疫的病例,很可能在发现的时候没有转移灶,只有一个受到免疫限制的原发灶。这个病例在后期治疗上一定预后好。之所以没有淋巴结转移(N)和远端转移(M)是因为这个较强的共存免疫的存在。换一个病例,发现是偶然的,原发灶刚建立不久,转移灶还没有出来,共存免疫也没有建立。根据指南的TNM,表面上这个也是早期。但是从探论的角度看,实际上因为没有共存免疫,转移已经发生,直接手术达不到防止那些已经转移的癌细胞在将来建立转移灶的预期疗效。同样,因为没有共存免疫,化疗也不会激活免疫,也不会有免疫提升,也不会对术后免疫保护做出贡献。甚至化疗的疗效也会打折扣(不应答)。不是因为没有直接杀伤,而是因为癌细胞死亡造成的炎症刺激肿瘤反弹,反过来抵消了死亡的癌细胞,表现在临床上就是不怎么应答。这样的病例指南无法区分,而探论必须要区分,否则无法制定治疗策略。同样的道理,一个原发灶同时伴随淋巴结和远端转移,这在指南的分期上是属于四期,而从探论的角度看也是合理的:如果没有共存免疫就不可能消灭淋巴结和远端的转移灶,所以也认为没有手术指证,甚至没有任何减负治疗指证。这是探论与指南一致的情况。但如果是一个原发灶带着一个单一转移灶(比如说骨转或者脑转),由于有一个共存免疫同时与这两个病灶平衡,再不会出现新的转移灶。在指南看这还是个晚期,而在探论看这就是个早期。如果灭活单一转移灶之后没有新的转移灶出现,原发灶稳定,特别是如果化疗能够激活共存免疫,那么这个病例本质上就是一个二期病例,术后预后也会是与二期一样。从这一点来看,探论是讲究个例,分析个例,判定个例。比起指南要准确合理。我前面提到要明白指南背后的道理,说的就是通过探论给以解释,然后明白指南为什么要这么说,这么制订,根据的是什么?是不是最佳的证据?总之就是不要盲目相信指南,而是要搞明白指南背后的道理。
     比如指南不赞成四期病例手术是来自观察:四期手术后的生存统计显示生存时间不如不手术(加速死亡)。指南不会告诉你道理是什么,但是探论会告诉你。在第四篇讲到手术的几大功能时,道理就已经说的很清楚:没有免疫控局的情况下,手术本身造成的促转移效果不但会把手术的减负效果完全抵消,而且还会扩散式反弹,越切越多。但是这个是统计学上的观察,不是个例的观察。早期临床试验做脑转和肺原发切除,有的病例切除后马上爆发多发脑转,3个月后死亡。而另外的病例可能临床治愈。都是有远端转移,都是晚期,为什么一个促死,一个治愈?指南不给解释,干脆规定大家都不做手术好了。这样做会让大多数真四期的患者避免更大伤害,但是也会导致少数假四期的冤死(因为不手术不可能临床治愈)。这难道是指南的初衷?当然不是,是无奈。就是说本质上指南不反对手术减负,只是在某些情况下不能保障手术有益就不敢提倡了。如果知道手术可能获益(比如说已经先灭活了脑转并且化疗有效的情况下),难道指南也不允许手术吗?应该不会,因为手术后有共存免疫的保护,不会爆发转移灶。只有那些根本不懂指南初衷和本意的人,才最可能在有风险的时候祭出指南,以指南不建议为由来拒绝某个治疗(手术)。相反,那些明白指南是一个纲领性建议,并不排除个性化分析的人,会认真领会指南的意义而不是文字本身。只有这样才能促进医学的进步。拿化疗为例,指南不建议在晚期病人的屡次治疗之后再继续换药化疗。但是我看到很多医院还在实施生命不息化疗不止的实践。这难道是尊重指南吗?为什么这种情况下就不执行指南呢?可见是一种投机心态:指南可以帮助免责就用指南说事,不会有责任的情况下就不用在乎指南怎么说。晚期病人眼看着要失去生命,病人和家属都想急着治疗,以为减负就可以逆转颓势。可是有些医生明明知道不可以,还是会建议使用昂贵的自费药物治疗。而早期化疗的时候,如果病人和家属提出不同的治疗思路和化疗方案时,医生不会去分析对错,直接以指南不是这么建议的而加以否定。这难道是尊重指南吗?我说这些不是在指责指南,而是看到指南的制定者自己给自己做了一个茧(这很可能是他们当初没有想到的)。很多医生只是拿指南当挡箭牌,免责书。指南的初衷之一,是希望让最先进的治疗理念尽快遍地开花,但是实施起来没有达到这个目的。原因是什么呢?秘密就在癌症不是一个标准化疾病,不适合标准化治疗。而指南的最大问题就是这个前提假设与实际的冲突。只要指南不承认癌症是一个个性化疾病,指南就不可能发挥应有的作用。而改写指南的第一步,就是要改变指南的那个前提,承认癌症是一个个性化的疾病。将来的指南应该说明什么情况下能做什么,不能做什么,原因是什么。这样,任何一个病例在不符合指南给出的解释时,医生在执行指南时就有了灵活性,这就是鼓励思维,鼓励分析,反对拿指南做挡箭牌。在这一点上,探论本身就是一个指南,摆事实讲道理,重分析,轻方案。我希望将来的指南能够参考探论的风格,做到真正意义上的教育和指导。
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