探论癌症临床管理研究所

第一章(8)术后肿瘤的扩散转移规律:探论的肿瘤复发窗口模型

2021-12-31 00:51| 发布者: 探论| 查看: 3763| 评论: 0

摘要: 8)术后肿瘤的扩散转移规律:探论的肿瘤复发窗口模型。利用对手术组织中共存免疫状态的观察来判断一个病例的共存免疫,其最大应用就是帮助判断和预测一个癌症病例术后的预后,即是否会治愈或者复发。


8)术后肿瘤的扩散转移规律:探论的肿瘤复发窗口模型。


        利用对手术组织中共存免疫状态的观察来判断一个病例的共存免疫,其最大应用就是帮助判断和预测一个癌症病例术后的预后,即是否会治愈或者复发。所谓临床治愈的概念可以拆分为两个部分,即治愈=无瘤+持续无瘤,这里的“无瘤”指的是没有肉眼可见病灶。西医超过一个多世纪的临床实践表明:达到无瘤的状态并不困难,困难的是保持无瘤的状态,因为肿瘤的复发和转移是一个顽固的长期的现象。固执地追究无瘤状态而进行的减负很多时候甚至带来之后的爆发转移和生存期缩短。正是因为难以保持无瘤的状态,很多情况下主流医学干脆放弃了尝试达到无瘤的状态(比如四期不给手术原发灶)。那么达到临床治愈的关键就是能不能持续保持无瘤状态。而正是在这个环节上,探论与主流医学存在不同的认识水平,也因此可以在如何维持无瘤状态上有所作为。主流医学知道肿瘤的早期扩散转移是一个普遍的存在,也知道手术是直到目前为止仍然最有可能达到临床治愈的手段。但是主流医学从来没有解释过为什么肿瘤这样一个全身性疾病可以靠手术这样一个局部治疗而被治愈。探论的肿瘤术后转移灶的发生规律与剩余免疫保护的窗口假说可以解释这个现象(下图)。



        这个假说认为,扩散肿瘤细胞是否能够形成独立的转移灶有其自身的生物学规律,主要是由其形成独立血供的能力决定的。但是总体上看,一个肿瘤在术后留下的所有扩散出去的癌细胞,在没有外界干预的情况下,所能形成的独立转移灶遵循的是一个L型动力学,即随时间递减。这个递减的速率决定于每一个肿瘤本身的生物学特点,有的快一些,有的慢一些。而另一方面,术后残留的宿主的抗肿瘤免疫有能力灭活抗原上可以识别的新生转移灶,而这个免疫也会随时间发生保护能力的递减。递减的速度与这个共存免疫术前的强度,是否形成了长期记忆,是否有不断的抗原刺激等因素有关。一个独立的转移灶是否最终得以建立,就是由这两个事件之间的时间差别决定的:在有免疫保护期间,独立发生的转移灶都有可能被免疫消灭。免疫衰竭到一定程度就失去了这个能力,这时再发生的转移灶就不会被消灭。在这个规律中,肿瘤细胞的扩散转移是不可能防止的(肿瘤被发现的时候已经开始发生了),肿瘤本身的生物学特点也是难以改变的,只能通过实施防止转移灶建立的其他措施,在最有可能自发建立转移灶的时段内,将其压住并消灭。在这一点上,探论发展出来一系列的手段和措施。首先就是,探论提倡术前免疫激活的做法。这个措施背后的道理是术后抗原消失(肿瘤被摘除)后,与这个肿瘤抗原共存的免疫就会逐步衰竭。术前免疫的水平越高,术后免疫衰竭的时间就越久,防止复发的保护时间就会越长(下图)。



        这就是探论对术前新辅助化疗可以推迟术后延迟复发时间的解释,也是探论在每一个适合的病例中都会追求的治疗目标。基于同样的道理,如果术后能够间歇提供抗原,术前的共存免疫就不会衰竭。这也是术后用疫苗维持免疫不衰竭的道理。除此之外,探论还有其它依据这个规律的人为措施。比如说在免疫难以为继的情况下,作为补充手段,还可以利用间歇化疗或者靶向药来继续延长这个保护时间。因为一个新生转移灶的建立需要至少数月的时间,早期血供简单而直接,对来自循环体系的化疗和靶向药物敏感度远高于建立后形成的乏血供区域里面的肿瘤细胞,因此一次正规的化疗就可能完全或者大部分破坏一个从单细胞积累而成的微转移灶。这样的话,两到三个月一次的间歇化疗就可以清除在这期间形成的新生转移灶。同时,化疗的毒副作用因为化疗期间隔较大,就不会成为患者不能承受的因素。这个窗口模型不但可以解释很多病例上发生的大小概率事件,还可以指导如何预防术后复发转移。比如说,通过观察一个病例的原发灶手术组织中的共存免疫状态,探论可以判断这个病例会不会有术后的免疫保护(没有共存免疫就没有保护),以及可能保护多久(根据经验可以比较准确地判断出来)。如果一个病例在手术时展现的共存免疫缺失或者不强,探论就需要据此给出术后防止复发的其他办法。探论在实践中已经积累了很多这方面的经验和教训,正在逐步应用到病例的指导中来提高防范术后复发转移。


        这里需要强调的一点是这个术后复发转移的窗口模型是建立在恶性肿瘤的前提之上的,而这里的恶性肿瘤是按照探论的自主复制定义确定的。实际上临床肿瘤中不全是恶性肿瘤,因此不适合这个模型的规律。手术组织的染色可以告诉我们一个肿瘤是不是恶性的。因为非自主复制的肿瘤本质上不能自发建立转移灶,因此对这类肿瘤术后的处理是另一个思路,原则上是尽量“息事宁人”,不做过度治疗。而因为这类肿瘤往往没有共存免疫,更谈不上术前的免疫提升。在后面讲到到肿瘤的自主复制与非自主复制时我会结合病例进行讨论。






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